Среды растяжения полости матки

31 Марта в 15:48 2639 0


Возможно, наиболее важный аспект гистероскопии, особенно хирургической, представляет выбор эффективной среды растяжения (контрастирования) полости матки. Не вызывает сомнений, что адекватное растяжение полости не только позволяет с высокой степенью точности диагностировать патологический процесс, но и во многом определяет успех хирургического вмешательства.

В урологии данная проблема разрабатывалась на протяжении нескольких десятилетий и лишь в начале 90-х гг. XX столетия привлекла пристальное внимание гинекологов. В настоящей главе изложены характеристики основных сред контрастирования полости матки, наиболее широко используемых как в диагностической, так и лечебной гистероскопии.

Несмотря на имеющиеся определенные параллели между цистоскопией и гистероскопией (методика, среды растяжения, аппаратура для исследования и др.), существуют принципиальные различия между этими методами, обусловленные, главным образом, особенностями анатомии и гистостроения мочевого пузыря и матки. Во-первых, в сравнении с мочевым пузырем матка отличается значительно более выраженным мышечным слоем (толщина стенки матки достигает 20-30 мм), во-вторых, вне менструации полость матки (треугольная щель, в верхних отделах которой открываются устья маточных труб) находится практически в сомкнутом состоянии.

Следовательно, для растяжения полости матки требуются значительно большие усилия, чем для мочевого пузыря (оптимальная визуализация эндометрия и стенок полости матки достигается при внутриматоч ном давлении не менее 40 мм рт.ст.). Более того, чрезмерное расширение полости матки не только не улучшает диагностику ее состояния, но и, напротив, повышает риск интравазации, осложняющей течение операции и постоперационного периода.

Растяжение полости матки во время гистероскопии
Растяжение полости матки во время гистероскопии:
а) недостаточное растяжение; б) оптимальное растяжение; в) чрезмерное растяжение (усиливается интравазация)


Клинический опыт и данные литературы убеждают, что не существует идеальной среды растяжения полости матки: в зависимости от типа хирургического вмешательства (диагностическая гистероскопия с кюретажем слизистой тела матки, аблация эндометрия, миомэктомия) и/или теплоэнергетического воздействия (электрохирургия, лазерная вапоризация) может быть предпочтительным применение той или иной среды.

В целом, при выборе контрастирующей среды принято руководствоваться двумя факторами: а) безопасностью пациента (т.е. снижение риска возможных осложнений) и б) обеспечением оптимальной визуализации в окуляре телескопа.

В соответствии с указанными требованиями «идеальная» среда должна обладать следующими свойствами:

1) не вызывать гемолиз;
2) являться диэлектриком;
3) обладать минимальным воздействием на плазму;
4) не повышать осмотическое давление;
5) иметь низкую вязкость и одновременно высокую прозрачность (рефрактивный индекс 1.0);
6) не искажать изображение в окуляре телескопа;
7) не образовывать плотный налет на поверхности инструментов, появление которого затрудняет проведение операции.

Вместе с тем, отсутствие «идеальной» среды растяжения полости матки диктует необходимость глубокого анализа физико-химических и биологических свойств различных сред, изучение которых позволяет выбрать оптимальную среду для конкретного хирургического вмешательства и, тем самым, предотвратить возможные осложнения.

В зависимости от физико-химических свойств среды растяжения полости матки подразделяют на газовые и жидкостные. В структуре последних выделяют электролитсодержащие, диэлектрики, растворы с низкой и высокой вязкостью.

Углекислый газ

Углекислый газ (СО2) как среда контрастирования полости матки обладает рядом уникальных преимуществ:
  • во-первых, СО2 отличается высокой прозрачностью - его рефрактивный индекс составляет 1.0 (следовательно, СО2 - «идеальная» оптическая среда);
  • во-вторых, СО2 абсолютно нетоксичен, легко и быстро резорбируется, не оказывает повреждающего воздействия на ткани;
  • в-третьих, СО2 обладает способностью «сглаживать» эндометрий и тем самым идентифицировать даже минимальные изменения в структуре слизистой тела.
Нагнетание углекислого газа осуществляют с помощью специальных приборов (гистероинсуфлатор, гистерофлатор), позволяющих контролировать внутриполостное давление в пределах 40-80 мм рт.ст. при скорости потока газа 30-40 мл/ мин. Является недопустимым применение для гистероскопии лапароскопического инсуфлятора, обеспечивающего высокую скорость потока газа или неконтролируемого поступления СО2, поскольку их осложнениями могут быть нарушения сердечной деятельности, ацидоз, механические повреждения тканей, газовая эмболия.

В экспериментальных исследованиях A.Gallinat обнаружено, что нарушения сердечной деятельности и ацидоз развиваются при скорости потока углекислого газа 400 мл/мин, а газовая эмболия с летальным исходом - при скорости потока газа 1000 мл/мин, нагнетаемого в течение 2 мин.

Результаты экспериментальных исследований A.Gallinat
Результаты экспериментальных исследований A.Gallinat
(внутривенная инсуфляция углекислого газа)

Первоначально симптомы, регистрируемые при высоких скоростях потока СО2 (изменения со стороны сердечной и дыхательной систем, патологические типы ЭКГ), возможно обусловлены гиперкапнией и компенсаторным ацидозом. Благодаря центральным регулирующим механизмам, ответственным за деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, рН и газы крови остаются практически неизменными; однако повышение скорости нагнетания СО2 до 1000 мл/мин приводит к развитию декомпенсаторных состояний (примечательно, что в формировании токсического шока ведущая роль принадлежит не столько суммарному объему СО2, сколько его скорости потока).

Декомпенсаторная реакция развивается на фоне легкой гиперкапнии, поэтому даже незначительные колебания рН, рСО2, рО2 усугубляют стимулирующее влияние на центр дыхания, приводя к его полному угнетению. Более того, малейшее увеличение концентрации углекислоты в крови стимулирует вазомоторные отделы нервной системы и, особенно, прессорные рецепторы, вызывая тем самым увеличение кровяного давления и частоты сердечных сокращений.

Схематическое изображение циркуляции углекислого газа во время гистероскопии
Схематическое изображение циркуляции углекислого газа во время гистероскопии

Несмотря на «идеальные» оптические свойства углекислого газа, целесообразность его применения в качестве среды растяжения полости матки остается дискуссионной, учитывая, что наряду с достоинствами газовая среда обладает и существенными недостатками.

Среди последних необходимо выделить следующие:
1) на фоне маточного кровотечения образуются пузырьки газа, затрудняющие визуализацию эндометрия и стенок полости матки;
2) низкая вязкость СО2 (возможность проникновения газа через мельчайшие отверстия) обуславливает определенные трудности, связанные с поддержанием постоянного давления в полости матки: утечка газа между стенками шеечного канала и тубусом гистероскопа осложняет проведение хирургического вмешательства;
3) при теплоэнергетическом воздействии на ткани (миомэктомия, аблация эндометрия с помощью электрохирургии или лазера) резко возрастает риск эмболизации, поскольку повреждение ткани создает благоприятные условия для формирования эмболов.

Наша точка зрения согласуется с мнением большинства авторов, что из-за высокого риска развития газовой эмболии СО2  не может быть использован в качестве среды растяжения полости матки во время гистерорезектоскопии, а также диагностической гистероскопии, выполняемой на фоне обильного маточного кровотечения. Однако углекислый газ может быть с успехом применен для проведения гистероскопии в амбулаторных условиях с целью уточнения характера патологических изменений в эндометрии, локализации внутриматочного контрацептива, оценки состояния устьев маточных труб.

Раствор натрия хлорида изотонический

Изотонический (0.9%) раствор хлорида натрия изотоничен плазме крови и это его основное достоинство как среды растяжения полости матки. Кроме того, изотонический раствор не оказывает раздражающего действия на ткани, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем циркулирующей жидкости. Учитывая, что изотонический раствор хорошо смешивается с кровью, его широко используют в диагностической гистероскопии, выполняемой на фоне маточного кровотечения - с помощью непрерывного тока жидкости, циркулируемой через многоканальную систему тубуса гистероскопа, из полости матки эвакуируют слизь, сгустки крови, обеспечивая тем самым оптимальное изображение в окуляре телескопа. Рефрактивный индекс изотонического раствора составляет 1.37. В сравнении с углекислым газом 0.9% раствор хлорида натрия имеет более высокую оптическую плотность, однако на качество изображения это практически не влияет.

Инфузия больших объемов раствора может привести к хлоридному ацидозу, гипергидратации, увеличению выведению калия из организма. Однако во время гистероскопии подобные осложнения наблюдаются крайне редко и возникают, как правило, при повышенной интравазации.

Изотонический раствор хлорида натрия является оптимальной средой для диагностической гистероскопии в условиях стационара, а также для операций с помощью Nd-YAG лазера. Вместе с тем, как солевой раствор хлорид натрия абсолютно неприемлем для электрохирургического вмешательства: свободные электролиты раствора образуют достаточно большую площадь сечения, что вызывает резкое снижение электрического воздействия на ткани.

Распространение электрической энергии в солевом растворе
Распространение электрической энергии в солевом растворе

Как среда контрастирования полости матки раствор Рингера (натрия хлорид - 9 г, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид, калия хлорид - по 1 г, вода для инъекций до 1 л) абсолютно идентичен изотоническому раствору.

Глицин

Глицин (1.5% раствор аминокислоты) является диэлектриком с низкой вязкостью. В экспериментальных исследованиях in vitro обнаружено, что электропроводность глицина практически не отличается от таковой дистиллированной воды (идеального диэлектрика). Раствор обладает гипотонической активностью, его осмолярность составляет 200 мосм/л. Несмотря на минимальную вероятность развития внутрисосудистого гемолиза во время орошения полости матки глицином, имеются сведения о возможности перегрузки ОЦК с развитием гипонатриемии.

Схема метраболизма глицина
Схема метраболизма глицина

Представлена схема метаболизма глицина при проникновении его в кровь. Внутрисосудистый период полураспада глицина составляет 85 мин. В дальнейшем аминокислота разрушается до аммония и глиоксилической кислоты путем окислительного дезаминирования (удаление аминогруппы) в печени и почках. Аммиак впоследствии выделяется с мочой, а глиоксилическая кислота редуцируется до оксалата. В связи с этим, остается неуточненным вопрос о целесообразности применения глицина у пациенток с нарушениями функции печени и/ или почек. В литературе имеются данные, свидетельствующие о неблагоприятном воздействии глицина на систему печени и почек.

A.R.Mizutani et al. опубликовали сведения, в соответствии с которыми глицин может быть причиной острых, но преходящих, нарушений зрения. Возможно, глицин действует как нейроингибитор сетчатки, вызывая обратимые изменения.

5% раствор глюкозы

В клинической медицине 5% раствор глюкозы (декстроза) применяют для регидратации и дезинтоксикации. Раствор является источником ценного, легко усвояемого, питательного вещества: при метаболизме глюкозы в тканях выделяется значительное количество энергии, необходимой для жизнедеятельности организма. Декстроза является изотоническим раствором, поэтому хорошо смешивается с кровью, не оказывает раздражающего действия на ткани и быстро выводится из сосудистой системы. По оптическим свойствам декстроза идентична 0.9% раствору хлорида натрия. Однако в отличие от последнего не содержит электролиты, что позволяет использовать раствор для резектоскопии.



В литературе широко обсуждалась целесообразность применения декстрозы для гистерорезектоскопии. С точки зрения ряда авторов, 5% раствор глюкозы может быть причиной развития гипергидратации и, следовательно, гипонатриемии. Вместе с тем, в наших исследованиях зарегистрирован лишь один случай преходящей гипонатриемии, возникшей в послеоперационном периоде, причем со слабо-выраженной клинической симптоматикой (слабость, беспокойство, тахикардия до 110 уд/ мин).

Маннитол

Маннитол является шестиатомным спиртом, относится к группе Сахаров. Гипертонические растворы маннитола обладают сильным диуретическим действием, обусловленным повышением осмотического давления плазмы и снижением реабсорбции воды. Диуретический эффект препарата характеризуется выделением большого количества свободной воды, причем диурез сопровождается значительным выделением натрия без существенного влияния на выведение калия. Маннитол не воздействует на клубочковую фильтрацию и отличается коротким периодом полураспада.

Более того, 5% раствор маннитола имеет осмолярность 274 мосм/л, достаточно близкую к осмолярности сыворотки крови (280 моем/ л). Короткий период полураспада, отсутствие влияния на клубочковую фильтрацию, осмолярность, идентичная сыворотке крови - в совокупности послужили основанием для включения 5% раствора маннитола в группу «идеальных» сред растяжения. Вместе с тем, повышенная вязкость раствора способствует образованию на поверхности электрода плотного налета, появление которого затрудняет проведение операции.

Сорбитол имеет структуру, схожую с маннитолом (оба соединения содержат шесть углеродистых групп), однако их метаболизм существенно отличается: сорбитол разрушается до глюкозы и фруктозы, в то время как маннитол в небольших концентрациях полностью метаболизируется.

Цитал является смесью 2.7% раствора сорбитола и 0.54% раствора маннитола. Возможно, это соединение обладает достоинствами «идеальной» среды растяжения полости матки, так как сорбитол характеризуется высокой прозрачностью, низкой вязкостью (не образует плотного налета на поверхности инструментов), а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости - т.е. обеспечивает профилактику гипонатриемии.

Гискон

Гискон (декстран-70) имеет молекулярную массу 70000 и является смесью 32% раствора декстрана в 10% растворе глюкозы. Гискон характеризуется высокой вязкостью, низкой оптической плотностью (рефракционный индекс гискона составляет 1.39), не проводит электричество и не смешивается с кровью. Среди других преимуществ гискона как среды контрастирования полости матки следует выделить: а) меньший расход жидкости во время гистерорезектоскопии в сравнении с низкомолекулярными соединениями; б) низкий риск интравазации (благодаря высокой молекулярной массе); в) удлиненный период оптической «ясности», поскольку гискон не смешивается с кровью.

Вместе с тем, гискон не лишен и недостатков:
  • во-первых, из-за высокой вязкости гискона крайне сложно обеспечить постоянный отток жидкости из полости матки;
  • во-вторых, несмешавшаяся с декстраном кровь (множественные нитеобразные или хлопьевидные структуры) затрудняет визуализацию эндометрия, стенок полости матки, а также устьев маточных труб;
  • в-третьих, гискон образует плотный налет на поверхности инструментов, что не только затрудняет проведение операции, но и оказывает неблагоприятное воздействие на инструменты: сразу после гистероскопии с использованием гискона в качестве среды растяжения необходимо тщательно промыть в горячей воде телескоп, тубус телескопа (особенно стопорные краны), соединительные шланги.
Гискон является гидрофильным веществом и при проникновении в кровь способен увеличивать объем циркулирующей жидкости, по крайней мере, в шесть раз. В литературе описаны случаи некардиогенного отека легких, возникшего  после гистероскопии с применением декстрана-70. Предполагается, что гискон может оказывать прямое токсическое воздействие на легочные капилляры, приводящее к экстравазации и внутритканевому отеку легких. R.Jedeikin et al. наблюдали такие осложнения внутриполостной инфузии гискона во время гистероскопии, как диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия и респираторный дистресс-синдром. Более того, среди осложнений внутриполостной инфузии декстрана-70 отмечены анафилактичекие реакции с летальным исходом, риск развития которых варьирует в пределах 0.008-0.069%.

Расход жидкости во время гистерорезектоскопии и методы его оценки

Объем жидкости, затраченной на проведение гистерорезектоскопии, в среднем колеблется от 4.0 до 8.0 л. При этом ее расход зависит от многих факторов, соответствующих конкретной клинической ситуации. Среди факторов, влияющих на расход жидкости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие:
  • во-первых, тип среды растяжения; безусловно, расход низкомолекулярных растворов значительно выше, чем соединений с высокой молекулярной массой;
  • во-вторых, объем хирургического вмешательства - в частности, для аблации эндометрия или удаления подслизистых узлов миомы небольших размеров требуется меньшее количество жидкости, чем для миомрезектэктомии опухолей сравнительно большой величины;
  • в-третьих, интенсивность маточного кровотечения; не вызывает сомнений, что при интенсивном кровотечении расход жидкости возрастает, так как увеличивается потребность в постоянном оттоке из полости матки раствора, окрашенного кровью (при смешивании с кровью раствор утрачивает свою прозрачность, что, в свою очередь, осложняет проведение операции);
  • в-четвертых, непосредственно объем полости матки, поскольку потребность в контрастирующей жидкости прямо пропорциональна величине полости матки;
  • и, наконец, опыт хирурга и техническая оснащенность высококвалифицированному хирургу, в обеспечении которого имеется современная эндоскопическая аппаратура, требуется меньше времени (следовательно, меньшее количество раствора) для уточнения диагноза и осуществления лечебных мероприятий, чем малоопытному врачу или квалифицированному хирургу, работающему на устаревшем оборудовании.
Принимая во внимание, что подавляющее большинство хирургов-эндоскопистов в практической деятельности используют растворы с низкой молекулярной массой, при перерасходе которых развивается гипонатриемия, особую актуальность приобретают методы оценки потери жидкости во время гистерорезектоскопии.

Расход жидкости в ходе гистерорезектоскопии определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:
1) излития раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа (с помощью стопорного крана ирригационного канала регулируют внутриматочное давление, а также отток жидкости, смешанной с кровью, обеспечивая, тем самым, четкое изображение в окуляре телескопа);
2) заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;
3) интравазации раствора;
4) оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.

Расход жидкости во время гистерорезектоскопии
Расход жидкости во время гистерорезектоскопии

Изложенное выше убеждает, что ведущим показателем, влияющим на потери жидкости, является внутриматочное давление. Согласно результатам экспериментальных исследований in vitro, внутриматочное давление, необходимое для оптимальной визуализации эндометрия и стенок полости матки, составляет 75-100 мм рт.ст. При давлении ниже 75 мм рт.ст. не удается добиться адекватного расширения полости матки, а при относительно высоком давлении (свыше 100 мм рт.ст.) увеличивается риск интравазации раствора, а также его заброса в брюшную полость через устья свободных маточных труб.

Вместе с тем, обеспечение полноценного контроля за внутри-маточным давлением в ходе гистерорезектоскопии сопряжено со значительными трудностями, так как величина давления зависит от:
а) исходного давления и скорости потока жидкости,
б) диаметра соединительных шлангов и каналов тубуса резектоскопа,
в) скорости оттока жидкости из полости матки, регулируемой с помощью стопорного крана аспирационного канала резектоскопа,
г) объема полости матки и состояния устьев маточных труб.

Следовательно, установить величину внутриматочного давления с высокой степенью точности не представляется возможным. В то же время, адекватный контроль за скоростью потока и давлением внутриматочной инфузии позволяет избежать осложнений, обусловленных перегрузкой объема циркулирующей жидкости. Для этих целей нами используется аспиратор-ирригатор «НАMOU ENDOMAТ» («Karl Storz»), обеспечивающий изолированную регуляцию как скорости потока жидкости, так и давление ее подачи.

Тщательный контроль за расходом потребляемой жидкости во время гистерорезектоскопии позволяет обнаружить неучтенную потерю раствора и тем самым осуществить своевременные профилактические и/или лечебные мероприятия, направленные на купирование симптомов гипонатриемии. Для этих целей необходимо, во-первых, установить объем жидкости, излившейся наружу и, во-вторых, диагностировать ретроградный заброс раствора в брюшную полость через устья проходимых маточных труб.

Объем жидкости, излившейся наружу, определяют следующим образом: раствор, эвакуированный из полости матки через аспирационный канал тубуса резектоскопа, с помощью соединительного шланга собирают в мерную емкость, а жидкость, излившуюся через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом - в пластиковый мешок, соединенный с той же емкостью. Диагностику ретроградного заброса раствора производят с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования, в ходе которого решают вопрос о целесообразности его аспирации из брюшной полости.

Анализ физико-химических свойств различных сред растяжения полости матки, данных литературы, собственного опыта клинических исследований позволяет обосновать ряд изложенных ниже положений:
■ не существует «универсальной» среды растяжения полости матки, поэтому ее выбор осуществляют с учетом конкретной клинической задачи;
■ углекислый газ является идеальной оптической средой, оптимальной для «амбулаторной» гистероскопии (безусловно, при наличии сертифицированного гистерофлатора); вместе с тем, из-за высокого риска развития газовой эмболии СО2 не может быть использован для гистерорезектоскопии, а также диагностической гистероскопии, выполняемой на фоне обильного маточного кровотечения;
■ изотонический раствор хлорида натрия - среда выбора для диагностической гистероскопии в условиях стационара, а также для операций с помощью Nd-YAG лазера; как солевой раствор хлорид натрия абсолютно неприемлем для электрохирургического вмешательства;
■ как среда растяжения полости матки, декстран-70 (гискон) обладает существенными недостатками (высокая вязкость раствора, не позволяющая обеспечить полноценный отток жидкости из полости матки; неблагоприятное воздействие на инструменты; редкие, но достаточно серьезные осложнения) и, следовательно, не может быть рекомендован для практического применения;
■ физико-химические свойства маннитола (короткий период полураспада, отсутствие влияния на клубочковую фильтрацию, осмолярность, идентичная сыворотке крови) дают основания для включения его 5% раствора в группу «идеальных» сред растяжения; однако повышенная вязкость раствора, осложняющая проведение операции, вызывает сомнения в «идеальных» качествах маннитола;
■ возможно, цитал (смесь 2.7% раствора сорбитола и 0.54% раствора маннитола) обладает достоинствами «идеальной» среды растяжения полости матки, так как сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости - т.е. обеспечивает профилактику гипонатриемии;
■ 5% раствор глюкозы отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью; в то же время, перегрузка декстрозой может явиться потенциальной причиной гипергидратации; вместе с тем, как показали наши исследования, при использовании ирригатора с регулируемой скоростью потока жидкости («НАMOU ENDOMAТ») риск развития гипонатриемии сведен к минимуму;
■ во время гистерорезектоскопии необходим тщательный контроль за расходом потребляемой жидкости, так как выявление неучтенной потери раствора позволяет своевременно осуществить профилактику и/или лечение гипонатриемии.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология