Показания и противопоказания к гистерорезектоскопии

31 Марта в 16:52 6085 0


Безусловно, в настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. Вместе с тем, показания и противопоказания к его применению остаются спорными и недостаточно аргументированными, прежде всего, с патофизиологических позиций. Так, окончательно не установлены: а) частота рецидивов гиперпластических процессов эндометрия после тотальной аблации слизистой; б) размеры подслизистых узлов миомы, ограничивающие использование эндохирургии; в) клиническое значение повторной гистерорезектоскопии и др.

В зарубежной литературе нередко в качестве ведущего показания для гистерорезектоскопии указывается маточное кровотечение без каких-либо дополнений и уточнений его причин. Несомненно, что подобный подход не является патогенетически обоснованным.

В то же время, нельзя не согласиться с мнением A.Magos, что при выборе показаний к гистерорезектоскопии необходимо учитывать следующие факторы:
1) гистерорезектоскопия -хирургическое вмешательство с потенциальными осложнениями;
2) даже тотальная электродеструкция эндометрия не всегда приводит к формированию стойкой аменореи;
3) гистерорезектоскопия не приемлема у больных с распространенными формами поражения гениталий;
4) электрокаутеризация слизистой тела матки препятствует последующему зачатию или прогрессированию беременности;
5) гистерорезектоскопия -сравнительно новый метод и поэтому его отдаленные результаты мало изучены.

Анализ вышеизложенного позволяет обосновать ряд положений, способствующих уточнению показаний к гистерорезектоскопии.

Во-первых, гистерорезектоскопию следует рассматривать как альтернативу радикальному хирургическому вмешательству (т.е. резектоскопия должна выполняться в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).

Во-вторых, возможности резектоскопии предусматривают деструкцию эндометрия вплоть до базального слоя и удаление (резекцию) объемных патологических образований без признаков злокачественного роста (полипы слизистой, подслизистая миома). Поэтому гистерорезектоскопию нецелесообразно использовать для лечения аденсмиоза или миомы матки больших размеров. Как показали наши исследования, лишь в 44% наблюдениях аденомиозу (внутренний эндометриоз тела матки, сопровождающийся гиперплазией миометрия) сопутствовали патологические изменения в эндометрии. При этом морфологический предрак (аденоматозная гиперплазия и очаговый аденсматоз) выявлен только у 17% больных.

Принимая во внимание, что полименорея при аденомиозе обусловлена, главным образом, нарушением проницаемости и сократительной активности сосудистой сети миометрия, аблация эндометрия у этих больных может обеспечить лишь временное снижение интенсивности маточного кровотечения. Соответственно, гистерорезектоскопия неприемлема при миоме матки больших размеров, так как данная нозология является показанием к радикальному хирургическому лечению.

Окончательно не решена и требует всестороннего изучения проблема терапии начальных форм рака эндометрия с помощью глубокой резекции слизистой. Вместе с тем, не вызывает дискуссий, что гистерорезектоскопия абсолютно противопоказана для лечения клинических форм злокачественной трансформации эндометрия начиная с 16 стадии.

В-третьих, гистерорезектоскопия не может быть использована в качестве метода терапии больных с сочетанными показаниями к радикальному хирургическому вмешательству (например, сочетание опухоли яичника с предраком эндометрия или подслизистой миомой матки) при незаинтересованности пациентки в сохранении менструальной и детородной функций.



В-четвертых, тотальная аблация эндометрия у пациенток молодого репродуктивного возраста сопряжена с высоким риском развития бесплодия или невынашивания беременности. По данным J.M.Goldberg, частота наступления беременности после электрохирургической деструкции слизистой тела матки не превышает 0.7% (в исследованиях автора только 5 из 714 пациенток забеременели после гистерорезектоскопии, произведенной по поводу рецидивирующих маточных кровотечений; более того, у одной из них беременность закончилась самопроизвольным выкидышем).

С. Wood et P. Rogers описали клиническое наблюдение за беременной, подвергшейся ранее гистероскопической резекции эндометрия: беременность закончилась поздним самопроизвольным выкидышем, причем плод погиб спустя 32 ч после рождения. Тем не менее, было бы ошибочным расценивать электрохирургическую аблацию как метод стерилизации, поскольку электродеструкция эндометрия не обеспечивает 100% контрацептивную эффективность (вероятно, ее показателем может служить только стойкая аменорея).

В исследовании H.T. Lefler et C.F. Lefler установлена прямая коррелятивная связь между интенсивностью менструального кровотечения и тяжестью дисменореи и предменструального синдрома. Однако ни дисменорея, ни предменструальный синдром нельзя отнести к показаниям для гистероскопической аблации эндометрия.

Таким образом, показаниями для гистерорезектоскопии являются:
- предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;
- предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к последней;
- полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание («ножку») полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;
- подслизистая миома матки диаметром менее 5 см (в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инстиллируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии);
- внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);
- внутриматочные сращения.

Противопоказания к гистерорезектоскопии как к внутриполостной операции не отличаются от таковых к гистероскопии.

Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:
- аденомиоз;
- миома матки больших размеров (свыше 12 недельной беременности);
- подслизистая миома диаметром более 5 см;
- рак эндометрия;
- заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;
- заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.

Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология