История развития гистероскопии

31 Марта в 14:26 2683 0


Настойчивое желание ученых восемнадцатого столетия исследовать внутренние полости человеческого организма послужило импульсом для развития гистероскопии, история которой продолжается на протяжении почти двух столетий.

Период становления гистероскопии

Родоначальником гистероскопии считается немецкий ученый, итальянец по происхождению, Philipp Bozzini (1773-1809). Карьера Bozzini представляла тернистый путь - профессиональные и гражданские преследования, отсутствие германского гражданства и лицензии на врачебную деятельность. Тем не менее, Bozzini покровительствовали достаточно влиятельные люди (известный хирург Soemmering, редактор популярного медицинского журнала Hufelard и, наконец, герцог Karl, брат австрийского императора Franz, которые в конечном итоге содействовали продвижению Bozzini.

P. Bozzini принадлежат два изобретения: 1) набор зажимов для вправления выпавшей пуповины плода и 2) устройство для осмотра внутренних полостей организма человека. «Прародитель» современного эндоскопа был выполнен в виде полой металлической трубки, в центре которой размещалась восковая свеча, зафиксированная пружиной. Прибор имел три отверстия (канала), два из которых (верхние малые), разделенные перегородкой, располагались на одной стороне и одно (нижнее большое) - на противоположной. Пламя свечи, установленной в большом канале, освещало один из малых каналов (проводник света), а другой канал служил для осмотра исследуемых полостей. P.Bozzini описал свое детище как «фонарь в форме вазы, сделанный из олова и покрытый кожей».

Отец Bozzini, выходец из знатной итальянской семьи, вынуждено покинул Италию в 1760 г. и обосновался в Германии. В 1773 г., 25 мая, в Мейнце-на-Рейне рождается Philipp. Однако только после женитьбы на жительнице Франкфурта Philipp Bozzini получает немецкое гражданство и лицензию на врачевание. Причем в последнем ему во многом способствовал герцог Karl, с которым Philipp сблизился во время войны Коалиции при прохождении службы войсковым врачом. Иронией судьбы, именно покровительство герцога, воодушевленного вдохновением Bozzini, сыграло злую шутку с изобретением первого эндоскопа. История его развития связана с появлением в одной из немецких газет (7 февраля 1805 г.) короткого сообщения, в котором приводилось описание инструмента, позволяющего осмотреть внутренние полости человеческого тела. Первоначально идея Bozzini была воспринята с большим энтузиазмом, особенно после того, как с согласия ее автора группа врачей акушеров-гинекологов применила инструмент Bozzini в практике.

Спустя четыре месяца (8 июня 1805 г.) Bozzini направил герцогу послание с подробным описанием своего изобретения и материалом, подготовленным для публикации в медицинском журнале, редактируемом Hufelard. В то время герцог Karl курировал военное медицинское обслуживание, включая госпитали и Венскую Академию Josephs - ведущее учреждение военной медицины того периода. Однако Академии Josephs противостояло консервативное по взглядам Венское Медицинское Общество, специалисты которого оценили изобретение Bozzini как «простую игрушку», наложив запрет на использование его в практике.

Тем не менее, герцог, оценив возможности инструмента в диагностике камней мочевого пузыря, ходатайствует перед венценосным братом о награждении Bozzini золотой медалью. Однако влияние личного врача императора, приверженца консервативных воззрений, оказалось выше и изобретение Bozzini «пало жертвой в борьбе между консерватизмом и либерализмом».

Спустя три года Bozzini умер от тифа, не успев претворить в жизнь свою идею. Потребовалось несколько десятилетий для признания гистероскопии широкой медицинской общественностью: в 1869 г. Рапtaleoni с помощью модифицированного цистоскопа Desorтеаих (прямой узкий зонд, просвет которого освещался свечой или керосиновой лампой) произвел исследование 60-летней женщине по поводу непрекращающегося маточного кровотечения и обнаружил неравномерно утолщенную слизистую с множественными полиповидными разрастаниями.

В последующие десять лет врачи Франции активно пропагандируют гистероскопию. Однако несмотря на широкое применение метода, остаются два фактора, препятствующие полноценному развитию гистероскопии: 1) несовершенность оптической системы эндоскопа и 2) отсутствие методики удаления крови из полости матки. Таким образом, на этапе становления гистероскопии адекватная визуализация эндометрия и стенок полости матки представляла значительные сложности.

Эра развития гистероскопии

Согласно источникам архивных материалов, эра развития эндоскопии берет начало с 1877 г., когда Max Nitze представил медицинской комиссии Саксонского Королевства цистоскоп собственной конструкции, а уже в 1879 г. в Вене впервые публично продемонстрировал свое изобретение на больном. В дальнейшем Nitze передает права на изготовление эндоскопа коммерческой компании «Leiter», специализирующейся на производстве медицинского инструментария. Именно в сотрудничестве с этой компаний Nitze была разработана и апробирована система оптических линз для эндоскопов.

В 1895 г. врач-гинеколог Ernest Витт выступил с докладом на Венском Конгрессе, в котором изложил первые результаты клинического применения гистероскопа. (Профессор Е.Витт - уроженец Вюрзбурга /Германия/, в 1880 г. получил степень доктора, с 1885 г. - читал лекции по акушерству и гинекологии в г. Вюрзбурге, в последние годы жизни работал в Базеле /Швейцария/). В качестве гистероскопа Витт использовал уретроскоп, при этом освещение обеспечивалось световым рефлектором и лобным зеркалом. Витт доказал, что с помощью подобной конструкции можно диагностировать изменения в эндометрии, грануляции, язвы, полиповидные разрастания. Вместе с тем, ведущая проблема гистероскопии того периода - отсутствие методики эвакуации крови из полости матки - оставалась неразрешенной.

В 1908 г. Charles David попытался адаптировать для гистероскопии известную модель цистоскопа, а также усовершенствовать методику гистероскопии. David установил, что частой причиной маточного кровотечения, затрудняющего визуализацию стенок полости матки, являются повреждения слизистой эндоскопом, в то время как бережное расширение шеечного канала позволяет избежать подобных осложнений. С целью профилактики последних David разработал инструменты, способствующие атравматичному расширению цервикального канала (эти инструменты имели различные диаметр и длину, выбор которых определялся в соответствии с величиной матки). Более того, David модифицировал эндоскоп, дополнив его конструкцию стеклянным кристаллом с лампой накаливания, размещенными в дистальном отделе тубуса.

Исследованиями David обнаружено, что гистероскопия представляет ценный метод диагностики патологических состояний полости матки, а предварительное расширение шеечного канала атравматичными инструментами уменьшает риск и тяжесть повреждения слизистой матки - частую причину маточного кровотечения. Несомненно, David сделал значительный шаг вперед в развитии гистероскопии, однако ускорению этого процесса противостояло нежелание (или неспособность) приверженцев консервативных взглядов изменить свое мировоззрение. Справедливо отметить, что не исключена вероятность объективных причин, препятствующих широкому внедрению гистероскопии. В частности, серьезные опасения у клиницистов вызывала возможность диссеминации патогенной микрофлоры влагалища в полость матки и брюшную полость.

Несмотря на то, что цистоскопия с растяжением мочевого пузыря воздухом или водой заняла прочные позиции в урологической практике, гинекологи, по-прежнему, ориентировались на субъективные ощущения (пальцевое исследование полости матки, кюрретаж, «аускультация» матки - изучение так называемого «маточного звука»), поскольку не считали допустимым подобное растяжение полости матки.

Данное убеждение обусловлено рядом факторов: во-первых, в период развития гистероскопии ученые полагали, что адекватное растяжение матки, благодаря ее мощному мышечному слою, представляет невыполнимую задачу; во-вторых, врачи опасались таких осложнений, как перфорация матки эндоскопом и/ или ее инфицирование (даже жесткий отбор пациентов к гистероскопии, исключающий исследование больных с высоким риском инфицирования матки, не снимал «трепета» перед гистероскопией); наконец, отсутствие оптимального источника света не позволяло добиться качественного изображения слизистой матки.

В январе 1914 г. Alfred Heineberg на заседании Общества акушеров Филадельфии продемонстрировал новый гистероскоп и обосновал его практическую ценность. Гистероскоп («утероскоп») Heineberg являлся модификацией цистоскопа Nitze, однако в отличие от последнего имел дополнительный канал, обеспечивающий аспирацию и ирригацию жидкости.

«Утероскоп» Heineberg
«Утероскоп» Heineberg:
а) телескоп; б) ирригационные каналы; в) обтуратор; г) источник света


Выступление доктора Heineberg основывалось на детальном анализе информативности различных методов диагностики патологических состояний матки, в ходе которого убедительно доказана неэффективность наиболее распространенных методик того периода - двуручного исследования матки, ее зондирования, пальцевого обследования стенок полости матки, кюретажа, «аускультации» матки. Heineberg впервые применил промывную систему для удаления крови из полости матки, принципы которой используются до настоящего времени, а также подробно описал эндоскопическую картину железистой гиперплазии и полипов эндометрия, подслизистой миомы матки, задержки фрагмента плаценты, злокачественной трансформации слизистой. Кроме этого, Heineberg выделил противопоказания к гистероскопии -беременность, инфекции половых органов.

В октябре 1925 г. в Американском журнале акушерства и гинекологии ("American Journal Obstetrics and Gynecology") опубликована работа доктора I.C.Rubin из Нью-Йорка, результаты которой интерпретированы экспертами как «новый шаг в развитии гистероскопии». Rubin попытался установить причины несоответствия диагностической ценности гистероскопии («эндометроскопии») и цистоскопии (тем более, что последняя широко использовалась урологами с момента появления эндоскопа Nitze [1877 г.], в то время как гистероскопия так и не получила должного признания).

По мнению Rubin, подобное несоответствие обусловлено, главным образом, особенностями анатомии мочевого пузыря и матки. Относительно большая полость и легкая растяжимость мочевого пузыря в сочетании с возможностью беспрепятственного орошения его стенок - в совокупности являются теми условиями, которые благоприятствуют развитию и прогрессированию цистоскопии. Напротив, сравнительно малая полость матки, трудность ее растяжения, повышенная кровоточивость эндометрия сдерживают процесс внедрения гистероскопии в широкую клиническую практику. Rubin доказал, что для решения данной проблемы необходимо усовершенствовать как методику растяжения полости матки, так и систему иллюминации.

Rubin первым применил углекислый газ в качестве среды растяжения полости матки и обосновал его преимущества:
а) постоянное давление газа, инсуфлируемого в полость матки, обеспечивает длительное и адекватное растяжение полости матки;
б) углекислый газ быстро резорбируется и не оказывает повреждающего воздействия на ткани.

Справедливо уточнить, что «эндометроскоп» Rubin являлся модификацией цистоуретроскопа McCarthy.

Доктором Rubin впервые выдвинута идея о возможности введения через дополнительный канал гистероскопа режущего инструмента. Ученый отметил, что в пролиферативной фазе менструального цикла кровотечение из полости матки значительно меньше, чем в секреторной, а орошение ее стенок раствором адреналина сводит к минимуму риск интраоперационного кровотечения. Кроме этого, Rubin доказал целесообразность использования обтуратора во время гистероскопии, предварительное введение которого в шеечный канал позволяет обеспечить герметичность между телескопом и шейкой матки и, тем самым, уменьшить внутриполостное давление, необходимое для адекватной визуализации слизистой матки. Следует подчеркнуть, что ряд положений, изложенных в работе Rubin, не только способствовали ускорению развития гистероскопии, но и сегодня не утратили своей актуальности.

В декабре 1925 г. Медицинский Журнал Британии (British Medical Journal) опубликовал статью Harold F. Seymour, посвященную анестезиологическому обеспечению гистероскопии. Данные Seymour не соответствовали результатам исследований Rubin, который выполнял гистероскопию без расширения шеечного канала и обезболивания или только под местной анестезией. Комментируя методику Rubin, англичанин иронично заметил, что на его родине пациентки не так «послушны» как в Америке.



В гистероскопе, модифицированном Seymour, подобно ректороманоскопу, источник света располагался в проксимальном отделе тубуса. Однако такая конструкция обладала существенным недостатком, поскольку кровь, слизь, пузырьки газа, проникая в тубус эндоскопа, затрудняли визуализацию эндометрия и стенок полости матки. Изучив принципы бронхоскопии, основанной на постоянном отсасывании слизи из легочных путей, Seymour обратился к производителю медицинской техники ("George P. Piling Company") с предложением разработать гистероскоп с тремя каналами, один из которых предназначался бы для размещения источника света, два других - для аспирации и ирригации.

Следующий этап в развитии гистероскопии связан с именами немецких врачей F.Mikulicz-Radecki et A.Freund, которые в 1927 г. первыми выполнили биопсию эндометрия под контролем гистероскопии. В эндоскопе («кюретоскопе») F.Mikulicz-Radecki et A.Freund оптическая линза располагалась латерально, что позволило авторам добиться четырехкратного увеличения изображения. Более того, в экспериментах на животных немецкие ученые впервые произвели электрокаутеризацию устьев маточных труб с целью их инактивации (стерилизации). Уже в этих исследованиях были получены ценные сведения. В частности, при изучении отдаленных результатов установлено, что деструкция только слизистой оболочки не обеспечивает стерильность, поскольку эндотелий легко регенерируется и только полная элеткрокаутеризация мышечного слоя способна вызвать тотальную обструкцию устьев маточных труб.

В 1934 г. Carl Schroeder, ученик J.Gauss, известного своими исследованиями в области гинекологической эндоскопии, модернизировал оптическую систему гистероскопа. Carl Schroeder переместил линзу телескопа из латеральной позиции во фронтальную, увеличив, тем самым, ширину обзора.

Исследования, проведенные Schroeder, позволили установить определенную закономерность между скоростью потока жидкости и внутриматочным давлением. Так, при расположении емкости с жидкостью на высоте 650 мм от уровня пациентки давление в полости матки варьирует в пределах 25-30 мм рт.ст., увеличение высоты поступления жидкости до 950 мм (следовательно, увеличение скорости потока жидкости) повышает внутри-маточное давление до 35 мм рт.ст., а когда давление в полости матки превышает 55 мм рт.ст. происходит заброс жидкости в брюшную полость через устья маточных труб.

Schroeder попытался осуществить стерилизацию женщин с помощью электрокаутеризации устьев маточных труб, однако эти попытки оказались безуспешными. Следует отметить, что первую успешную гистероскопическую стерилизацию женщины произвел Dickinson в 1934 г.

Развитию гистероскопии в Советском Союзе способствовали работы Б.И.Литвак (1936), E. Я.Ставской и Д.А.Кончий (1937). В своих исследованиях советские ученые использовали эндоскопы модификаций
F. Мikulicz-Radecki et А. Freund, а в качестве среды растяжения полости матки применяли изотонический раствор хлорида натрия.

Несмотря на признание гистероскопии медицинской общественностью, метод не получил широкого распространения из-за сложности техники, несовершенства оптической системы телескопов, отсутствия адекватных источников света. Вероятно, поэтому многие врачи не старались освоить гистероскопию, полагая, что метод не содействует получению новой информации о состоянии матки, а лишь усугубляет тяжесть осложнений, связанных с внутриматочным вмешательством.

В течение последующих 20 лет конструкция гистероскопа не претерпела существенных изменений, вместе с тем методика гистероскопии постоянно совершенствовалась.

Этапы развития современной гистероскопии

В 1949 г. W.B.Norment попытался достаточно оригинальным способом улучшить визуализацию эндометрия, сущность которого заключалась в следующем: прозрачный воздушный шар вместе с телескопом вводили в полость матки и заполняли воздухом; шар внутри полости матки расправлялся соответственно ее форме, отграничивая оптическую систему телескопа от крови и слизи. Кроме этого, внутриполостное давление, создаваемое раздутым шаром, позволяло уменьшить степень маточного кровотечения. Однако Norment не удалось добиться значительного улучшения обзора и исследователь вынужден был отказаться от этой методики.
S.Englund et al. опубликовали результаты сравнительного анализа диагностической ценности кюретажа, гистерографии и гистероскопии.

Авторы обнаружили, что только в 2.5% наблюдений применение гистероскопии оказалось малоинформативным вследствие обильного маточного кровотечения. Из 109 случаев, в которых гистероскопия производилась до выскабливания слизистой, в 93% был выставлен правильный диагноз, в то время как ценность гистерографии не превысила 52%. Информативность диагностического выскабливания эндометрия по отношению к гистероскопии составила лишь 35%, причем в 5 наблюдениях потребовался трехкратный кюретаж для полного удаления видоизмененной слизистой.

В 1962 г. T.Silander модернизировал идею W.B.Norment с воздушным шаром. В отличие от предшественника Silander использовал надувной резиновый баллон, заполненный стерильным физиологическим раствором, а также модифицировал для этих целей эндоскоп. Гистероскоп Silander состоял из двух трубок - внутренней (оптической) и наружной (для инстилляции жидкости). В дистальном отделе наружной трубки размещались осветительная лампа и баллон из тонкой латексной резины. После введения эндоскопа в полость матки в баллон нагнеталась жидкость, которая по мере наполнения расправляла баллон, создавая условия для осмотра слизистой.

Хотя подобная методика не предусматривала проведения внутриматочных вмешательств под визуальным контролем, отмечено существенное улучшение качества изображения. Способ, предложенный Silander, позволил повысить диагностическую ценность гистероскопии. Вместе с тем, наличие резиновой оболочки внутри полости матки затрудняло обзор всех ее отделов и идентификацию мелких структур (полипы слизистой или узлы миомы малых размеров).

В 1965 г. V.Marleschki предложил контактную гистероскопию. Эндоскоп Marleschki отличался малым диаметром (5 мм) и поэтому для введения его в матку не требовалось расширения шеечного канала, а многократное увеличение оптической системы телескопа (12.5х) позволяло идентифицировать сосудистый рисунок эндометрия и, тем самым, дифференцировать характер патологической трансформации слизистой. В исследованиях французских врачей J. Barboot et al., основанных на анализе свыше 1000 гистероскопий, обоснованы как преимущества, так и недостатки контактной гистероскопии. К первым ученые отнесли высокую четкость изображения и отсутствие необходимости в применении сред растяжения полости матки, ко вторым - невозможность панорамного обзора.

По образному выражению J.B.Russel, внедрение в медицинскую практику фиброволоконной оптики и жесткой оптики с системой воздушных линз произвело «революцию в эндоскопии». С появлением фиброволоконной оптики был устранен ряд проблем, существенно осложняющих проведение гистероскопии:
  • во-первых, отпала необходимость в использовании «баллонной» методики, поскольку фиброволокно обеспечивает адекватную освещенность объекта в сочетании с высокой четкостью изображения;
  • во-вторых, волоконные световоды являются источником так называемого «холодного света», применение которого сводит к нулю риск формирования ожога слизистой - частую проблему телескопов с лампами накаливания (электрическая лампа, размещенная в дистальном отделе тубуса, при длительном горении нагревалась до высоких температур, вызывая термическое повреждение окружающих тканей);
  • в-третьих, волоконная оптика не требует подведения электричества к эндоскопу, что значительно повышает безопасность исследования.
Одновременно с развитием эндоскопической техники накапливался опыт по использованию различных сред растяжения полости матки. В 1968 г. F.S.Menken в качестве среды растяжения полости матки применил Люрискол К90 - поливинилпирролидон - первый раствор с высокой вязкостью, который был использован для гистероскопии. Однако из-за желтоватого оттенка и длительного периода распада в организме человека люрискол не получил широкого внедрения в практику. В 1970 г. К. Edstrom et I.Fernstrorn провели исследования с высокомолекулярным раствором декстрана.

Авторы установили, что благодаря высокой вязкости декстран не смешивается с кровью и слизью, обеспечивая, тем самым, хорошую видимость. Кроме этого, декстран (в сравнении с низкомолекулярными соединениями) дольше удерживается в полости матки, а также характеризуется меньшей вероятностью инстилляции в брюшную полость. В то же время, 30% раствор декстрана отличается высокой липкостью, что создает определенные трудности в регуляции внутриполостного давления и уходе за инструментами.

В начале 70-гг. опубликована серия работ H.J.Lindemann, посвященных применению углекислого газа для растяжения полости матки во время гистероскопии. Ученый обнаружил, что для адекватной визуализации эндометрия необходимо внутриполостное давление 200 мм рт.ст. С целью предотвращения излишней потери газа и поддержания стабильного давления в полости матки H.J.Lindemann сконструировал специальный адаптер (шеечный колпачок) для вакуумной фиксации к шейке матки, обеспечивающий герметичность между телескопом и шеечным каналом.

Особого внимания заслуживает микрогистероскоп, разработанный Jacques Наmои. Идея создания подобного эндоскопа была задумана Наmои в 1979 г. и осуществлена уже в 1980 г. Микрогистероскоп Наmои имел следующие параметры: длина - 25 см, диаметр - 4 мм, ширина угла поля зрения - 90°, угол обзора - 30°. Данная модель обеспечивала как контактный, так и панорамный обзор с различным увеличением: а) панорамный обзор без увеличения; б) 20-кратное увеличение, позволяющее детализировать панорамную картину (эквивалентно кольпоскопическому изображению); в) 60-кратное увеличение - микроскопическое изображение с глубиной разрешения 80 мкм; г) 150-кратное увеличение, способствующее идентификации ядра и цитоплазмы отдельных клеток. Микрогистероскоп Наmои предназначался не только для контактной гистероскопии, но и для микрокольпогистероскопии.

В России (Советском Союзе) развитию гистероскопии способствовали работы академика Л.С. Персианинова и соавт. (1970), А.И. Волобуева (1972), Л.И. Бакулевой и соавт. (1976), Г.М.Савельевой и соавт. (1976). В 1983 г. в издательстве «Медицина» вышла в свет монография под редакцией член-корреспондента АМН СССР (ныне академика РАМН) профессора Г.М.Савельевой «Эндоскопия в гинекологии». В указанном издании отражены современные аспекты гистероскопии того периода, монография иллюстрирована большим количеством фотографий и длительное время служила «настольной книгой» для молодых врачей.

История становления и развития гистероскопии (до 1980 г.) занимает 175-летний период.

Кратко ее основные этапы можно представить следующим образом:

1805 г. - P.Bozzini первым претворил в жизнь идею осмотра внутренних полостей организма человека с помощью специального инструмента;
1877 г. - M.Nitze изобрел цистоскоп - прототип современных гистероскопов;
1914 г. - A.Heineberg впервые использовал промывную систему для удаления крови из полости матки, принципы которой используются до настоящего времени;
1925 г. - J.C.Rubin применил углекислый газ в качестве среды растяжения полости матки, выдвинул идею о возможности введения через дополнительный канал гистероскопа режущего инструмента, а также доказал целесообразность предварительного введения обтуратора;
1927 г. - F.Mikulicz-Radecki et A.Freund первыми выполнили биопсию эндометрия под контролем гистероскопии;
1934 г. - C.Schroeder модернизировал оптическую систему гистероскопа, переместив линзу телескопа из латеральной позиции во фронтальную;
1965 г. - J. Vulmiere et al. создали фиброволоконную оптику;
1965 г. - V.Marleschki предложил контактную гистероскопию;
1970 г. - K.Edstrom et I.Fernstrom применили в качестве среды растяжения высокомолекулярный раствор декстрана;
1980 г. - J.Наmоu разработал микрогистероскоп.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология