Инструменты и аппаратура для гистероскопии и гистерорезектоскопии

31 Марта в 15:25 9216 0


Несомненно, совершенность конструкции хирургических инструментов и вспомогательного оборудования во многом предопределяет успех оперативного вмешательства. В эндоскопической хирургии в целом и в гистеро(резекто)скопии в частности не может быть второстепенных приборов, поскольку эндохирургия - единая отлаженная система, в которой каждое звено несет свою ответственность за успешное выполнение операции.

Инструменты и аппаратура для гистероскопии и гистерорезектоскопии во многом схожи и отличаются лишь незначительными вариациями.

Основными элементами гистероскопической хирургии являются:
а) телескоп;
б) тубус для жидкостной гистероскопии;
в) резектоскоп;
г) электроды;
д) электрохирургический комплекс;
е) аппарат для инстилляции жидкости;
ж) источник света и система видеоконтроля.

Телескоп

Система воздушных линз телескопов для гистероскопии, несмотря на их сравнительно малый диаметр (от 2.9 до 4 мм), обеспечивает высокую разрешающую способность, т.е. высокую четкость изображения с отсутствием хроматической аберрации. Все телескопы для эндоскопии сфокусированы на бесконечность, следовательно, изображение в окуляре телескопа значительно меньше, чем реальные параметры объекта. Причем, чем больше расстояние до объекта, тем меньше его отображение в окуляре.

Подобная система создает широкий обзор (что особенно важно при обследовании небольших полостей, таких как полость матки), поэтому телескопы для гистероскопии называют панорамными. Рабочая длина большинства телескопов варьирует в пределах 30-35 см, что является оптимальным для гистероскопического исследования, так как именно при этих параметрах (учитывая, что телескопы для гистероскопии монокулярные) достигается адекватная глубина восприятия стенок полости матки. Панорамный обзор телескопов колеблется от 70° до 120° в зависимости от модели и фирмы-производителя, угол наблюдения составляет 0°, 5°, 15°, 25°, 30°.

Обзор в телескопах с различным углом наблюдения
Обзор в телескопах с различным углом наблюдения

Телескопы с острым углом наблюдения (25-30°) позволяют более детально оценить структуру устьев маточных труб, а также боковых стенок матки. Однако электроды с широким основанием (шаро- или бочонкообразные диаметром 5 мм) частично перекрывают обзор в 30° телескопах. В то же время, электроды типа «петля», «ролик» препятствуют обзору в телескопах с нулевым углом наблюдения. Таким образом, универсального телескопа для гистерорезектоскопии не существует (возможно, в будущем будут сконструированы телескопы с переменным углом наблюдения). Идеально, комплект инструментов для гистерорезектоскопии должен включать несколько телескопов с различным углом наблюдения.

В телескопах, используемых для резектоскопии, как правило, не требуется наличие системы кратного увеличения изображения. Во-первых, для хирургического вмешательства это создает дополнительные препятствия; во-вторых, большинство эндовидеокамер (без которых современная эндохирургия немыслима) обеспечивает плавное увеличение изображения на экране монитора до 6-12х. Для диагностики состояний эндометрия применяют телескопы, снабженные системой многократного увеличения и составляющие основу метода контактной микрогистероскопии. В частности, в микрогистероскопе Наmоu (тип I) предусмотрена возможность 150-кратного увеличения изображения. Таким образом, данная модель обладает достоинствами полифункционального телескопа, поскольку предназначена для проведения как диагностического исследования, так и хирургического вмешательства.

Микрогистероскоп Наmоu (тип I) (Karl Storz)
Микрогистероскоп Наmоu (тип I) (Karl Storz)

Создатель первого микрогистероскопа J.E. Наmоu выделил четыре основные функции современной модификации своего детища:
1) традиционная панорамная гистероскопия - обеспечивает панорамное изображение полости матки с углом обзора 90°;
2) панорамная макрогистероскопия с 20-кратным увеличением - позволяет оценить состояние многослойного плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки (кольпоскопия), эндоцервикса (цервикоскопия), а также структуру эндометрия;
3) микрогистероскопия с 60-кратным увеличением -способствует изучению гистостроения многослойного плоского эпителия (микрокольпоскопия), эндоцервикса (микроцервикоскопия) и эндометрия на структурном уровне (глубина разрешения составляет 80 мкм, что вполне достаточно для идентификации атипических зон);
4) микрогистероскопия с 150-кратным увеличением
- обеспечивает дифференциацию клеток злокачественного роста, является «прижизненным» гистологическим исследованием.

Микрогистероскоп Наmоu типа II идентичен модели I типа, однако его максимальное оптическое увеличение не превышает 60х.

Заслуживают внимания модели гистероскопов со встроенным операционным каналом. В отличие от известных модификаций операционных гистероскопов подобная модель позволяет применять инструменты жесткой конструкции (ножницы, зажимы, биопсийные щипцы и др.), что существенным образом облегчает внутриполостные манипуляции - извлечение внутриматочного контрацептива, удаление «ножки» фиброзных полипов или подслизистых узлов миомы, прицельную биопсию «подозрительных» новообразований.

Наш опыт гистероскопических исследований убеждает в необходимости применения только жидких сред растяжения полости матки, учитывая, что даже минимальный риск развития газовой эмболии вынуждает отказаться от газовых сред. Для адекватной визуализации эндометрия и стенок полости матки необходимы три условия:
а) постоянный поток инстиллируемой жидкости;
б) возможность эвакуации крови и слизи из полости матки;
в) герметичность между гистероскопом и шеечным каналом во избежание излишней потери раствора.

В связи с этим, в тубусе телескопа должны быть предусмотрены два дополнительных изолированных канала - для ирригации и аспирации жидкости, а расширение шеечного канала следует производить в соответствии с наружным диаметром гистероскопа.

Двухпросветный тубус гистероскопа (Karl Storz)
Двухпросветный тубус гистероскопа (Karl Storz)
стрелками изображена схема циркуляции жидкости

Использование для жидкостной гистероскопии тубуса с одним дополнительным каналом существенно затрудняет обследование полости матки сравнительно больших размеров, в частности, беременной или послеродовой матки.

Резектоскоп

Гистерорезектоскопы производят различные фирмы-изготовители эндоскопического оборудования. Вместе с тем, современные инструменты, независимо от их производителя, объединяют общие принципы конструкции, поскольку все резектоскопы, в конечном итоге, являются модификацией аппарата Iglesias. К указанным принципам относятся:
1) двухпросветная система ирригация/аспирация;
2) возможность быстрой и доступной замены электродов;
3) мобильная конструкция крепления электродов, обеспечивающая поступательные движения режущей поверхности инструмента.

Гистерорезектоскоп фирмы "Karl Storz" состоит из телескопа с наружным диаметром 4 мм, рабочего элемента, наружного и внутреннего тубусов, каждый из которых имеет соединительный клапан со стопорным краном.

Гистерорезектоскоп (Karl Storz)
Гистерорезектоскоп (Karl Storz)

Рабочий элемент - основное звено конструкции резектоскопа -обеспечивает жесткое крепление электродов и подключение к электрохирургическому блоку. Рабочий элемент имеет встроенный пружинный механизм, с помощью которого хирург контролирует поступательные движения электрода (вперед и назад). Причем, в данном механизме реализован принцип «пассивной пружины»: когда пружина находится в состоянии «покоя», электрод располагается внутри тубуса; при противодействии пружине электрод выдвигается за пределы тубуса, уменьшение силы противодействия возвращает электрод в исходное положение. В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса режущая (коагулирующая) поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости. Электрический ток с генератора подводят к электроду только при расположении последнего в поле зрения хирурга.

Внутренний тубус имеет керамическое покрытие, обеспечивающее надежную изоляцию, его соединительный клапан используют для ирригации жидкости. Наружный тубус полностью выполнен из металла, в его дистальном отделе имеются многочисленные отверстия, предназначенные для аспирации жидкости из полости матки через соединительный канал наружного тубуса. Внутренний тубус снабжен вращательным механизмом, позволяющим совершать круговые движения по отношению к рабочему элементу; поскольку наружный тубус вращается одновременно с внутренним, так как сцеплен с ним жестким креплением. Подобная конструкция предупреждает перегиб соединительных шлангов при изменении позиции рабочего элемента.

Чертеж конструкции гистерорезектоскопа, принцип работы которого заключается в следующем: через ирригационный канал внутреннего тубуса в полость матки инстиллируется жидкость (ее давление и скорость потока регулируется специальным прибором); из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее - через аспирационный канал наружного тубуса. Электрод удерживают внутри керамического покрытия тубуса до тех пор, пока на экране монитора не появиться четкое и ясное изображение полости матки.



Следует отметить, что на определенных этапах гистерорезектоскопии возникает необходимость в применении эндоножниц (особенно в тех случаях, когда использование электродов сопряжено с повышенным риском перфорации матки, ранения маточных сосудов и/или обусловлено техническими трудностями), а также эндозажимов (для извлечения фрагментов плотной ткани). Применение для этих целей гибких инструментов является нерациональным вследствие малых размеров их рабочей поверхности. Однако данная проблема была успешно разрешена с появлением оптических инструментов (ножницы, зажимы, биопсийные щипцы). Более того, в конструкции последних предусмотрена возможность их использования в комплексе с тубусом резектоскопа.

Электроды

Известные модификации электродов для гистерорезектоскопии классифицируют по типу их рабочей (деструктирующей) поверхности: петля, шар, бочонок, остроконечный, игла, ролик, шип и др.

Электроды (Karl Storz)
Электроды (Karl Storz)
а) петля; б) шип; в) ролик; г-д) вапоризирующая петля; е) режущий ролик

Электроды типа «петля» предназначены для резекции подслизистых узлов миомы и полипов эндометрия. Игольчатый и остроконечный электроды применяют для рассечения внутриматочных перегородок или синехий. Для аблации эндометрия используют петлю, шар, бочонок, ролик, шип или их комбинацию. Помимо петли перечисленные электроды обеспечивают широкую коагуляционную поверхность, что способствует уменьшению продолжительности операции. Более того, риск перфорации матки электродами с широким основанием практически сведен к нулю, поэтому их применяют для деструкции слизистой в проекции трубных углов и боковых стенок матки.

Несомненно, в оперативной эндоскопии немаловажное значение отводится электрохирургическому оснащению. Основные требования, предъявляемые к техническим характеристикам электрохирургического аппарата для гистерорезектоскопии - высокая выходная мощность в монополярном режиме (не менее 100 Вт при нагрузке 500 Ом) и возможность плавной регуляции выходной мощности. Электрохирургический блок «Autocon-200» («Kai I Storz») предназначен как для моно-, так и биполярной электрокаутеризации (таким образом, может применяться в различных областях хирургии).

Электрохирургический блок «Autocon-200» («Karl Storz»)
Электрохирургический блок «Autocon-200» («Karl Storz»)

Имеет несколько режимов - «резание», «коагуляция», «резание + коагуляция». Управление режимами производится со сдвоенной ножной педали; кроме этого, предусмотрена автоматическая регуляция выходной мощности. Три стандартных режима каутеризации (слабый, умеренный, сильный) значительно облегчают ход операции. Аппарат снабжен функциями «автостарт» и «автостоп», что позволяет использовать его в микрохирургии; нейтральный электрод соединен с клеммой «заземление», обеспечивая тем самым безопасность пациента. Максимальная выходная мощность в режиме резания - 200 Вт при нагрузке 500 Ом; в режиме монополярной коагуляции 120 Вт при нагрузке 350 Ом; в режиме биполярной коагуляции - 120 Вт при нагрузке 125 Ом.

Aппаpaт для инстилляции жидкости

В наших исследованиях контроль растяжения полости матки осуществляется с помощью аппарата Hamou (HAMOU ENDOMАТ, "Karl Storz").

Ирригационная система (Karl Storz)
Ирригационная система (Karl Storz)

HAMOU ENDOMAT - комбинированный аппарат для ирригации и аспирации. Особенности конструкции этого аппарата предусматривают:
  • электронный мониторинг процессов аспирации и ирригации, обеспечивающий высокую точность скорости и давления потока жидкости;
  • оптимальные условия для визуального контроля давления и объема инстиллируемой жидкости;
  • возможность занесения постоянных величин давления аспирации и ирригации, скорости потока жидкости в "память" прибора для последующего их извлечения;
  • плавную регуляцию скорости потока жидкости (в режиме «гистероскопия» - 0-500 мл/мин) и давления ее поступательного движения (в режиме «гистероскопия» - 0-200 мм рт.ст).
Возможно, единственный недостаток HAMOU ENDOMAТ, как впрочем, и других аналогичных приборов - отсутствие мониторинга внутриматочного давления. Однако достоверно известно, что при скорости потока жидкости в пределах 50-200 мл/мин внутриматочное давление не превышает 80 мм рт.ст.

Источник света и система видеоконтроля

Фирмы - производители эндоскопического оборудования предлагают широкий выбор источников света для гистероскопии с мощностью светового потока не менее 150 Вт. Вместе с тем, опыт личных наблюдений убеждает в целесообразности применения ксеноновых осветителей. В отличие от галогеновых осветителей источники ксенонового света не только обеспечивают повышенную интенсивность освещения (что немаловажно для адекватной визуализации устьев маточных труб), но и создают оптимальные условия для фото-и видеодокументации, поскольку высокая цветовая температура (свыше 6000°К), соответствующая солнечному излучению, значительно улучшает цветовосприятие. В ксеноновом источнике света XENON Video Cold Light Fountan («Karl Storz») предусмотрена электронная регуляция интенсивности светового потока (вручную или посредством сигнала, подаваемого с видеокамеры), а также имеется встроенный противозапотевательный воздушный насос.

Ксеноновый источник света (Karl Storz)
Ксеноновый источник света (Karl Storz)

Безусловно, с внедрением в клиническую практику системы видеоконтроля связан качественно новый этап в развитии эндохирургии:
  • во-первых, все члены операционной бригады, включая ассистента хирурга, анестезиолога, операционную сестру, младший медицинский персонал, получили возможность непосредственно наблюдать за ходом хирургического вмешательства (ранее такая возможность, естественно помимо хирурга, была предоставлена только его ассистенту с помощью дополнительного окуляра к телескопу);
  • во-вторых, значительно улучшился обзор операционного поля - конструкция современных видеокомплексов обеспечивает панорамное изображение исследуемого объекта, а также его многократное увеличение независимо от угла зрения;
  • в-третьих, применение новейших достижений компьютерной техники позволяет осуществлять коррекцию изображения на экране монитора во время операции - детализировать структуру объекта (DIGIVIDEO), создавать «картинку в картинке» (TWINVIDE), вращать изображение в различных плоскостях и проекциях (REVERSE VIDEO) /«Karl Storz»/.
Система видеоконтроля включает видеокамеру, монитор, видеомагнитофон, видеопринтер.

В последние годы технология эндовидеокамер претерпела существенные изменения - повысилась их разрешающая способность, возросла светочувствительность, усовершенствовался процесс обработки изображения. Основу конструкции современных эндовидеокамер составляют интегральные микропроцессоры или так называемые «чипы» («CCD», charge coupled device).

В «одночиповых» камерах многочисленные фоточувствительные ячейки единственного процессора (пикселы) разбиты на три части, каждая из которых «отвечает» за определенный цвет - красный, зеленый или синий (RGB /red, green, blие/ система). В «трехчиповых» камерах систему RGB формируют три процессора, обеспечивая более высокое качество цветопередачи. Разрешающая способность «одночиповых» камер 450-550 линий, «трехчиповых» - 600-800 линий.

«Трехчиповая» камера Еп-dovision TRICAM («Karl Storz») имеет разрешающую способность свыше 700 линий при светочувствительности 3 люкс. В блоке контроля камеры предусмотрены автоматическая регуляция экспозиции, цветовой баланс с «памятью», преобразование S-VHS- и RGB-сигналов.

Однопроцессорная камера Endovision TELECAM («Karl Storz»), кроме технологии цветопередачи, в сравнении с трехпроцессорной Endovision TRI-САМ отличается меньшей разрешающей способностью - 450 линий.

Однопроцессорная камера Endovision TELECAM (Karl Storz)
Однопроцессорная камера Endovision TELECAM (Karl Storz)

Безусловно, в современной эндохирургии новым технологиям уделяется особое внимание, поскольку именно новые технологии способствуют ее развитию. Однако успех хирургического вмешательства, помимо других факторов, во многом зависит от совершенства конструкции инструментов. Поэтому эндохирург должен ориентироваться в широком выборе эндоскопического оборудования и инструментов и быть уверенным, что в ответственный момент не произойдет "непредвиденного" обстоятельства, воспрепятствовавшего успешному выполнению операции.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология