Гистероскопический мониторинг активного лечения больных послеродовым эндометритом

06 Апреля в 17:58 1722 0


Не вызывает сомнений, что лечение пуэрперального эндометрита должно быть комплексным и включать как общие, так и специфические компоненты терапии. Среди общих компонентов комплексного лечения эндометритов ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя патологического процесса. Вместе с тем внедрение в клиническую практику современных методов диагностики наряду с увеличением частоты стертых форм послеродовых гнойно-септических заболеваний, резистентных к антибактериальной терапии, диктует необходимость широкого использования местных методов лечения эндометрита.

В последние годы для этих целей применяются дренирование и промывание (лаваж) матки охлажденными растворами антисептиков, а также используются многокомпонентные мази на гидрофильной основе.

В настоящее время наметилась тенденция к широкому использованию местной терапии эндометритов (как после самопроизвольных родов, так и кесарева сечения), осуществляемой с помощью гистероскопического мониторинга. Необходимость последнего обоснована неэффективностью рутинного промывания полости матки, так как при наличии в ней патологических включений лаваж не обеспечивает полного удаления некротических масс. Поэтому ведущее значение отводится хирургическому удалению патологических тканей посредством вакуум-аспирации или кюретажа.

В современных условиях подобные вмешательства целесообразно осуществлять под визуальным контролем (гистероскопия). Кроме этого, выполнение вакуум-аспирации или кюретажа содержимого полости матки на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной терапии не приводит к генерализации инфекционного процесса, а является патогенетически обоснованным лечебным мероприятием.

В наших исследованиях у 67% больных послеродовым эндометритом в качестве одного из этапов комплексной терапии использован метод активного хирургического лечения. Во всех наблюдениях хирургическое вмешательство (удаление патологического субстрата из полости матки с помощью вакуум-аспирации или кюретажа) осуществляли под контролем гистероскопии. Применение эндоскопического метода позволило одновременно решить несколько задач:
  • во-первых, с высокой степенью точности оценить тяжесть поражения в очаге воспаления (т.е. осуществить диагностические мероприятия);
  • во-вторых, обеспечить тщательный контроль над выполнением хирургических манипуляций и, тем самым, исключить необходимость повторного вмешательства; среди методов хирургического вмешательства предпочтительно использовать вакуум-аспирацию как наименее травматичную методику (кюретаж целесообразно осуществлять только в случае задержки плацентарной ткани);
  • в-третьих, в сложных клинических ситуациях с помощью биопсийных щипцов, введенных в операционный канал гистероскопа, прицельно удалить обрывки лигатур и/или некротические массы, локализованные в области шва;
  • в-четвертых, оценить эффект проводимых лечебных мероприятий.
Кроме этого, во время гистероскопии проводили санационное дренирование полости матки растворами антисептиков (фурацилин, диоксидин). Учитывая короткую экспозицию и поверхностное действие жидкостных сред, для местного лечения послеродовых эндометритов нами использованы высокоэффективные многокомпонентные мази на водо-растворимой основе - левомеколь и диоксиколь. В состав этих мазей входят не только антибактериальные препараты (соответственно левомицетин и диоксидин), но и регулятор тканевых обменных процессов метилурацил, анестетик местного действия тримекаин и гидрофильная основа - смесь полиэтиленоксидов с молекулярной массой 400 и 1500.



Помимо выраженного дегидратирующего действия полиэтеиленоксиды усиливают действие антибиотиков и способствуют проникновению их в глубь тканей. Таким образом, в наших исследованиях гистероскопия применялась не только с диагностической, но и лечебной целью. Естественно, что хирургическое лечение осуществляли в комплексе с консервативными мероприятиями - инфузионная, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроагента; по мере необходимости назначали утеротонические, антикоагулянтные, иммунокоррегирующие препараты.

Водо-растворимые мази вводили в полость матки после предварительного их подогрева в водяной бане до температуры 30°С с помощью стерильного пластикового наконечника, соединенного с одноразовым шприцем. Количество мази варьировало от 5 до 15 мл в зависимости от объема полости матки. Перед введением препарата производили гистероскопию, оценивали состояние эндометрия, аспирировали патологические включения, полость матки промывали растворами антисептиков до появления прозрачной оттекающей жидкости. Манипуляцию осуществляли ежедневно в течение 5-6 суток.

Как показали наши исследования, применение активной хирургической тактики лечения больных послеродовым эндометритом с использованием местного лечения водо-растворимыми мазями уже на 3-4 сутки от начала терапии способствует очищению полости матки: по данным гистероскопии установлено значительное уменьшение или полное исчезновение фибринового налета, изменение оттенка слизистой от грязно-белого до бледно-розового или бледно-желтого; у пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение края «ниши» приобрели ровный гладкий характер.

Необходимо подчеркнуть достоверную вероятность различий, обнаруженную при сравнении результатов консервативного и хирургического лечения больных послеродовым эндометритом (р < 0.05). Кроме этого, нами констатировано, что показатели оценки эффективности терапии в группе пациенток, у которых хирургическое вмешательство дополнялось введением мазей на гидрофильной основе выше, чем в группе родильниц, которым не проводилось лечебное введение мазевых препаратов (р > 0.05).

На основании изложенных выше данных, нами разработана система обследования и лечения больных пуэрперальным эндометритом.

Система обследования и тактика лечения больных послеродовым эндометритом (схема)
Система обследования и тактика лечения больных послеродовым эндометритом (схема)

В соответствии с этой системой на втором этапе комплексного обследования родильниц с эндометритом применяют трансвагинальное ультразвуковое сканирование, в ходе которого оценивают состояние эндометрия и полости матки; обнаружение в полости матки патологических включений является показанием к гистероскопии.

Во время гистероскопии осуществляют лечебные мероприятия (удаление патологического субстрата из полости матки, дренирование полости матки растворами антисептиков, введение в нее мазевых препаратов на гидрофильной основе). В дальнейшем в течение 48-72 часов оценивают эффективность проводимой комплексной терапии: при положительном эффекте лечение следует продолжить, при отсутствии каких либо положительных сдвигов - решить вопрос о необходимости радикального хирургического вмешательства.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология