Выпадение женских половых органов

17 Декабря в 10:01 1846 0


Выпадение половых органов — заболевание полиэтиологичное, основу которого составляют дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна, повышенное внутрибрюшное давление. К факторам, способствующим формированию несостоятельности мышц тазового дна, относят патологические роды, эстрогенную недостаточность, возрастные изменения в мышечной и соединительной тканях, генетическую предрасположенность, а также ряд экстрагенитальных заболеваний и неблагоприятные социальные условия. 

В последние годы наметилась тенденция к омоложению больных выпадением половых органов: если 10—15 лет назад эта патология встречалась в основном у лиц пожилого и старческого возраста, то сегодня средний возраст этих больных не превышает 50 лет, причем удельная частота пациенток репродуктивного возраста достигает 26%. 

В патогенезе пролапса половых органов у молодых нерожавших женщин (или имеющих одни неосложненные роды) с неизмененным гормональным фоном и нормальными социальными условиями ведущую роль играет системный дефект соединительной ткани. Под влиянием какого-либо из перечисленных факторов или их комбинированного воздействия наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. На фоне функциональной несостоятельности связочного аппарата матки и ее придатков и повышенного внутрибрюшного давления органы начинают выходить за пределы тазового дна. 

При этом различают несколько вариантов патогенетических механизмов выпадения матки и влагалища:
1) матка находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна — лишившись всякой поддержки, она выдавливается через тазовое дно; 
2) часть ее располагается внутри, а часть — вне грыжевых ворот; первая часть выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию. 

При втором варианте влагалищная часть шейки матки, благодаря постоянному давлению внутри грыжевых ворот, может опуститься и растянуться (elongatio coli); в то время как тело матки, лежащее вне грыжевых ворот и прилегающее к частично еще функционирующим m. levator ani, противодействует полному выпадению органа. Этот механизм объясняет образование вытянутой и истонченной матки, удлинение которой зависит исключительно или преимущественно от гипертрофии шейки, тогда как дно матки может к этому времени оставаться в почти правильном положении. В подобной ситуации полное выпадение матки происходит при ее ретрофлексии — когда ось матки совпадает с осью влагалища. Поэтому ретрофлексию считают фактором риска полного выпадения матки. 

Наиболее частыми жалобами больных пролапсом внутренних половых органов являются: ноющие боли и/или ощущение тяжести внизу живота, бели, нарушение сексуальной функции, чувство инородного тела во влагалище, недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле, чихании. 

Достаточно часто пролапсу гениталий сопутствует недержание мочи и цистоцеле. Основной причиной цистоцеле является ослабление пубоцервикальной фасции, расхождение кардинальных связок, а также дефект собственно детрузорной мышцы. Формирование цистоцеле сопровождается деформацией передней стенки влагалища, уретро-везикального сегмента и, соответственно, нарушением мочеиспускания. Ведущей причиной недержания мочи считаются патологические роды: стрессовое недержание мочи отмечается у 21% женщин после самопроизвольных родов и у 34% — после оперативных с наложением акушерских щипцов. 


В генезе выпадения половых органов и недержания мочи решающая роль принадлежит не только общему количеству родов, но и особенностям их течения. Так, даже после неосложненных родов у 20% женщин обнаруживается замедление дистальной проводимости в срамных нервах (в 15% наблюдений — преходящее). Это дает основание предположить, что в родах повреждается пояснично-крестцовое сплетение, в результате которого развивается паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и как его следствие — инкотиненция мочи и кала. Более того, недержание мочи и кала после нормальных родов объясняется растяжением мышц или повреждением тканей промежности вследствие нарушения иннервации мышц-сфинктеров тазового дна. 

В настоящее время выделяют два типа стрессового недержания мочи: гипермобильный тип и недостаточность внутреннего сфинктера. Гипермобильный тип является результатом неадекватной поддержки уретры; развитие второго типа вызвано неполным замыканием внутреннего сфинктера уретры. 

Патогенез гипермобильного типа стрессового недержания мочи интерпретируется следующим образом. Как известно, fascia endopelvina, на поверхности которой располагается уретра, тянется между стенками малого таза и прикрепляется к стенке таза на уровне fascia arcus tendineus. В норме уретра поддерживается и хорошо сжимается этой фасцией в переднезаднем направлении при увеличении внутрибрюшного давления. При отделении fascia endopelvina от fascia arcus tendineus в проекции боковой стенки таза уретра сжимается недостаточно, что приводит к развитию стрессового недержания мочи. Данный тип инкотиненции является результатом дефекта тазового дна и сочетается с цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. 

При стрессовом недержании мочи вследствие недостаточности внутреннего сфинктера, несмотря на хорошую поддержку уретры и шейки мочевого пузыря, проксимальная уретра не способна эффективно закрыть просвет. Моча находится в проксимальной уретре и действует как клин, который оставляет уретру открытой при повышении внутрибрюшного давления до срабатывания нормального механизма передачи давления. Причинами этого типа недержания могут быть неврологические заболевания, радиация, воздействие медикаментозных препаратов, рубцовые изменения тканей после предыдущих операций по поводу недержания мочи.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 30.03.2013 37938 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35530 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7125 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология