Врачебная тактика при осложненной эктопии. Методы деструкции очага эктопии

18 Апреля в 19:24 2383 0


Второе направление в лечении осложненной эктопии — удаление очагов эктопии при сочетании ее с хламидийной и вирусной инфекцией (при сочетании эктопии матки с другими видами инфекции шейки матки и влагалища — достаточно проведение только первого этапа); при нарушении эпителиально-стромальных взаимоотношений в шейке матки (эктропион), а также при сочетании эктопии с фоновыми и предраковыми процессами.

Среди методов деструкции очага эктопии можно выделить: хирургические, физиохирургические и химические.

К физиохирургическим методам относятся: диатермоэлектрокоагуляция, криохирургическое воздействие, лазеро- и диатермоэлектроконизация, лазеровапоризация, радиохирургический метод или сочетание этих методов.

К электрохирургическим методам лечения эктопии относят: диатермоэлектрокоагуляцию (ДЭК) и диатермоэлектроконизацию (ДК). Эффективность ДЭК и ДК при эктопии довольно высока. Полное выздоровление по данным разных авторов отмечается у 75 — 98% больных (Бодяжина В.И., 1976.; Катаева А.Д., 1966; и др.).

Диатермокоагуляция впервые была предложена американскими учеными в 1926 г. В нашей стране уже в 30-х годах начал внедряться данный метод лечения патологии шейки матки. В основе диатермокоагуляции лежит использование высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей, при этом в электрическую цепь включается организм человека, и генерация тепла происходит в самой ткани шейки матки.

Электрический ток течет с образованием тепла. На поглощении термической энергии основано испарение межтканевой жидкости и коагуляции тканей.

В электрохирургии необходимо достичь коагуляции ткани без обугливания.

Существует три метода коагуляции:
1) через высушивание ткани за счет прикладывания активного электрода непосредственно на патологический участок;
2) коагуляция осуществляется активным электродом на расстоянии через искрящуюся дугу между электродом и тканью шейки матки;
3) пунктуационная коагуляция, когда игольчатый активный электрод вводится непосредственно в ткань.

Диатермоконизация производится специальной петлей с иссечением ткани шейки матки в виде конуса с вершиной в цервикальном канале. При этом не требуется ушивания раны, шейка может остаться достаточно сформированной. Процедуру проводят в I фазу цикла.

На раневой поверхности после коагуляции образуется струп, который представляет собой очаг коагуляционного некроза. Он отторгается через 5—7 дней. Эпителизация начинается по периферии и завершается через 1,5 месяца.

У нас в стране используют диатермокоагуляцию и конизацию при эктопиях, лейкоплакиях, эндометриозе, эктропионе и деформации шейки матки.

До недавнего времени ДЭК была самым распространенным методом лечения эктопии шейки матки. Однако длительные наблюдения за больными после ДЭК позволили прийти к выводу, что этот метод лечения проводился неоправданно широко, нередко без предварительного полноценного обследования. Многочисленными исследованиями было установлено, что ДЭК часто достигает только косметического эффекта, в то время как более выраженные патологические процессы в глубоких слоях эпителия остаются неизлеченными.

ДЭК может способствовать развитию ранее недиагностированного злокачественного процесса, а также возникновению дискератозов (Новикова Е.Г., Антошечкина М.А., 1994). Видимо, как следствие этого, 8% больных раком шейки матки имели в анамнезе ДЭК (Бохман Я.В., 1989). В настоящее время этот метод может применяться только при негативных морфологических и эндоскопических заключениях, при небольших размерах патологического процесса, строго локализованного в области экзоцервикса, и отсутствии рубцовой деформации шейки матки.

Основными достоинствами ДК являются: радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых, возможность тщательного гистологического исследования препарата, возможность применения при дисплазиях шейки матки и рубцовой деформации.

Осложнения, возникшие после ДЭК и ДК, изучены многими авторами. Они возникают в 6,2-36,5% случаев (Бычков В.И. и др., 1992; Querleu D., 1991; и др.).

К таким осложнениям относятся: кровотечение в момент операции и отторжение струпа, стеноз цервикального канала, атрофические склеротические процессы в шейке матки, альго- и гиперменорея, ретенционные кисты, эндометриоз, обострение воспалительных процессов матки и ее придатков, осложнения последующей беременности и родов. Частота рецидивов эктопии после ДЭК и ДК составляет 9-18%.

Значительный успех в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки был достигнут в связи с внедрением криодеструкции, позволяющей с помощью низких температур достигать высокого терапевтического эффекта.

В качестве охлаждающего агента используют жидкие газы: азот — температура кипения — 196°С, закись азота — 89°С и СО - 78°С.

Степень, быстроту и глубину охлаждения можно регулировать, подавая разное количество паров газа и изменяя длительность криовоздействия. Для обработки поверхности влагалищной части шейки матки применяют криозонды различных форм, которые можно подбирать в соответствии с размерами патологического участка. Криозонд подбирают таким образом, чтобы он перекрыл весь патологический участок на шейке матки. Замораживают до тех пор, пока вокруг наконечника не появится ободок из инея на расстоянии 2-2,5 мм, при этом обрабатывается и часть цервикального канала.

Замораживание проводят по методу одного или двухциклового воздействия. Некоторые авторы рекомендуют двухцикловое замораживание, которое заключается в повторном замораживании ткани через 10-12 мин после первого. Такая методика предлагается для тяжелых изменений экзоцервикса. Однако большинство авторов применяют однократное замораживание с достаточно высоким эффектом. Применение данного метода не зависит от дня менструального цикла и этим очень привлекательно для клиницистов.



Криотерапия не требует стационарных условий, не обременяет пациентку, она не теряет трудоспособности. Процедура безболезненна, практически безопасна. Эпителизация шейки матки, по данным различных авторов, происходит быстрее, чем при диатермокоагуляции, что,  по-видимому,  обусловленно ограниченным некрозом и значительно меньшим повреждением окружающих подлежащих тканей.

Криохирургический метод лечения эктопии в настоящее время имеет все большее распространение. При криодеструкции эрозии шейки матки положительный эффект достигается в 82-100% случаев (Горбунова Ж.К., 1988; Прилепская В.Н., Фокина Т.Н., 1987; Writley R.S., 2000; и др.)

К важным преимуществам криотерапии относятся: возможность четкого отграничения очага деструкции от окружающих тканей, безболезненность, бескровность, возможность использования в амбулаторных условиях без анестезии, отсутствие атрофических и склеротических процессов в шейке матки, возможность использования при дисплазии легкой и средней степени.

Существенным недостатком криодеструкции является полное повреждение тканей шейки матки, что затрудняет, а чаще делает невозможным, микроскопическое исследование участков, подвергшихся воздействию хладоагента (Козаченко В.П., 1983). Кроме того, этот метод малоэффективен при Рубцовых деформациях шейки матки и эктропионах шейки матки, иногда отмечается развитие синдрома коагулированной шейки (Иванян А.Н. и др., 1999; Фокина Т.А., Прилепская В.Н., 1986; и др.).

Рецидивы эктопии шейки матки после криодеструкции наблюдаются реже, чем при ДЭК и ДК — в 1,9-3,6% случаев.

Из хирургических методов лечения наиболее щадящими являются реконструктивно-пластические операции. Все другие виды операций на шейке матки приводят к нарушению архитектоники шейки матки, в результате чего не удерживается слизистая пробка канала и нарушается биологический барьер (Дурандин Ю.М., Ельцов-Стрелков В.И., 1979).

Серьезным недостатком всех хирургических методов лечения шейки матки является обязательность госпитализации пациенток. Рецидивы и отдаленные последствия изучены недостаточно в связи с редким применением этих методов лечения.

Среди оперативных методов лечения все большее значение приобретает воздействие СО2-лазером — лазеровапоризация и лазероконизация шейки матки. Эффективность лечения этим методом довольно высока: при сочетании этого метода с воздействием гелий-неоновым лазером она достигает 100%; рецидивы выявляются в 2,7% (Милявский А.И., 1985). Осложнений при лазеролечении практически нет, регенерация тканей шейки матки идет значительно быстрее, чем при ДК и криодеструкции.

Метод можно применять при дисплазии шейки матки легкой и средней степени. Однако при использовании хирургических лазеров сильнее выражены болевые ощущения, чем при электро- и криолечении, и исключается возможность гистологического исследования удаленных тканей. Кроме того, широкому распространению метода препятствует его сложность и дороговизна.

Одной из современных тенденций в лечении эктопии шейки матки является сочетание нескольких методов лечения у одной больной и попытка выработки дифференцированной тактики при этой патологии, что повышает эффективность лечения. Например, предложены криоультразвуковой метод лечения (Хаит О.В., 1985), электрокриохирургический метод (Рудакова Е.Б., 1996) криогормональный метод лечения (Сорокина Е.С., 1983), сочетание оперативных методов лечения с иммунокоррегирующей терапией (Антонова Л.В., Каухова Е.Н, 1985; Манухин И.Б. и др., 1995; и др.) и др.

Современным эффективным химическим средством считается препарат Солкотриховак (смесь органических и неорганических кислот), который избирательно действует на цилиндрический эпителий (производство Швейцария). Мы имеем большой опыт использования препарата. Наносится препарат специальной палочкой с ватным тампоном, смоченым в Солкотриховаке, в пределах здоровых тканей. Через 2—3 минуты Солкотриховак наносится повторно на уже образовавшийся струп.

При аппликации Солкотриховака некротизируется эктопированный цилиндрический эпителий и субэпителиальная строма. После этого некротизированная ткань заменяется многослойным плоским эпителием. Эпителизация молодым многослойным эпителием наступает уже к 9-му дню от момента коагуляции, а полная эпидермизация завершается через 3—4 недели.

Показаниями для примения Солкотриховака при эктопии шейки матки являются зона трансформации, вскрытая ovula Nabothi. Препарат не может быть использован при наличии атипической гистологической картины.

М.Н.Костава (1999), основываясь на опыте лечения Солкотриховаком более 60 пациенток с зоной трансформации на экзоцервиксе, рекомендует до проведения коагуляции провести адекватное этиотропное лечение воспалительного процесса шейки матки и влагалища, при наличии ovulae Nabothi предварительно их вскрыть, опорожнить, обработать внутреннюю поверхность Солкотриховаком. Только после этого проводить аппликации Солкотриховака на зону трансформации, лучше в I фазу цикла. Процедура безболезненна.

Эффективность лечения (полная эпителизация многослойным плоским эпителием) составляет 83%. Повторная аппликация Солкотриховака при частичной эпителизации увеличивает эффективность лечния еще на 12%.

В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38088 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35711 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7153 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология