Ведения беременных при гистологически доказанной дисплазии шейки матки

08 Октября в 13:44 1337 0


При гистологически доказанной дисплазии легкой и умеренной степени тяжести беременность пролонгируют без консультации онкогинеколога или осуществляют ее по показаниям. Далее комплекс ведения беременной соответствует традиционному ведению (отсроченный подход в ведении).

При выявленной в общелечебной сети тяжелой гистологической степени дисплазии ШМ, раке in situ, РШМ беременную обязательно направляют со стеклами-препаратами в онкоучреждение (онкоинститут) для дальнейшего ведения. На данном этапе проводят:
а) пересмотр стекол гистологических препаратов, уточняют наличие и степень тяжести дисплазии;
б) определяют допустимость пролонгирования беременности, место проведения динамического наблюдения за беременной, расписывают способы лечения;
в) цитомазки, биоптат или ткань патологического очага ШМ исследуют (по возможности) на высокоонкогенные штаммы ВПЧ (серотипы 16, 18, 31, 33, 35) для получения дополнительных показаний к сохранению (прерыванию) беременности;
г) решают вопрос выполнения выскабливания цервикального канала. Его проводят на глубину не более 1 см от места сквамозно-призматического натквного стыка эпителия из-за физиологического выворота Ш М при беременности.

Выполнение осторожного и более глубокого (> 1 см) соскоба эндоцервикса (выявление аденогенного рака) в онкоучреждениях наиболее целесообразно проводить в трех группах риска РШМ у беременных:

1- я группа — женщины с лейомиомой матки, кистами яичников, менструальной дисфункцией, бесплодием, неясными маточными кровотечениями, оперированные ранее по поводу доброкачественных образований гениталий, молочных желез, после полипэктомии, страдающие нарушением жирового и углеводного обмена.

2- я группа — женщины, перенесшие в прошлом (по поводу заболеваний ШМ) деструкцию органа (ДЭК, криогенную и, реже, лазерную), когда предполагается перемещение стыка эпителия в сторону цервикального канала.

3- я группа — беременные старшего детородного возраста (после 37—40—42 лет), когда имеет место физиологическое возрастное смещение стыка эпителия в цервикальный канал.

Следует предостеречь, что выскабливание эндоцервикса у беременных (особенно на глубину более 1 см от места стыка эпителия) сопряжено с возможностью интенсивного кровотечения, инфицирования, внутриутробной инфекции у плода, замершей беременности, невынашивания ее (выкидыш, преждевременные роды), ростом перинатальной смертности.

Поэтому, определяя тактику, следует сопоставить частоту существования аденокарциномы ШМ у беременных, чтобы так тщательно и с большим риском для женщины ее искать [Г.И.Герасимович, С.Н.Занько, Ю.К.Малевич, 2000].

Чаще в клинической практике при гистологически доказанной дисплазии 111 степени тяжести у беременных женщин беременность пролонгируют. При этом цитологический и кольпоскопический мониторинг до конца беременности осуществляют раз в месяц. На протяжении беременности проводят терапию, направленную на улучшение прогноза (адаптогены, антиоксиданты, каротиноиды, эубиотики, противовоспалительное, лечение ИППП, иммуномодулирующее, интерферонстимулирующее, противовирусное и прочее лечение).

По данным Всемирного конгресса по кольпоскопии и патологии шейки матки (Сидней, 1996), при диагностировании ВПЧ-ассоциированных дисплазий ШМ III степени тяжести и/или CIS [CIN III, по R. Richart, 1968] за рубежом выполняют лазерную высокоэнергетическую вапоризацию (испарение) или конизацию ШМ [А. Т. Lorincz, J. Monsonego, J. W. Burgess, 1996]. Для этого используют C02, гольмиевый, неодимовый, аргоновый лазеры.



Применение данной технологии лечения основано на том, что атипичные изменения в эпителии ШМ и начало инвазии возникают на границе МПЭ и призматического эпителия в области стыка [St. Seidl, 1968]. Он локализуется в шеечном канале при вывороте (эктропионе) или физиологической эктопии беременности. Однако глубина расположения стыка эпителия не должна превышать более 1 см от смещенного кнаружи при беременности маточного зева [Е. Wachtel, 1967].

В странах постсоветского пространства лазерную коагуляцию тяжелых дисплазий ШМ у беременных применяют редко из-за нехватки указанных аппаратов.

В акушерско-гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования для этих целей апробирован на экспериментальном и клиническом уровнях фотокоагулятор «Лотос» (НПК «Люзар», ИФ НАНБ). Он генерирует излучение аргонового лазера. Доказано, что данный вид лазерного излучения обладает выраженным гемостатическим эффектом за счет сродства гемоглобина к длине волны 0,4—0,5 мкм.

При толщине эпителиального пласта в 132,6 ± 27,0 мкм глубина деструкции тканей ШМ достигает 608,8 ± 49,0 мкм. Это подтвердило высокую радикальность воздействия данного вида лазерного излучения и его перспективность в акушерстве и гинекологии. В силу своих особенностей он может быть с успехом использован, в случаях необходимости, для вапоризации в онкогинекологии и онкохирургии.

3. Рак in situ ШМ. По классификации TNM, впервые выявленный у беременных внутриэпителиальный рак органа относится к предраковым состояниям. Он обладает медленным темпом роста, не сопровождается разрушением базальной мембраны, и ему не свойственны признаки инфильтративного роста. Это служит основанием для проведения вне беременности экономных оперативных вмешательств, позволяющих сохранить репродуктивную и менструальную функции женщины.

При согласии женщины беременность целесообразно прервать в I и II триместрах. После восстановления МЦ показано выполнение радикальных, но в то же время органосохраняющих операций в общей лечебной гинекологической сети: конусовидная диатермо-, радиоволновая или ножевая эксцизия, клиновидная ампутация ШМ по Штурмдорфу либо циркулярная — по Шредеру.

При отказе больной от прерывания беременности и настойчивом желании иметь ребенка при CIN III (дисплазия III степени + рак in situ), особенно когда внутриэпителиальный РШМ диагностируют цитологическим методом во II и III триместрах, очень важно осуществить тщательное дообследование беременной. При этом биопсия и осторожный эндоцервикальный соскоб, осуществляемые в онкологическом стационаре, обязательны. Основная преследуемая при этом цель — исключить инвазивную форму РШМ.

При отрицательном результате (отсутствие инвазивного рака в органе) следует воздержаться от активных вмешательств до родов. Основными мероприятиями в этом периоде, определяющими стратегию и тактику, являются:
1) клинический динамический осмотр ШМ в зеркалах Симпса, выполняемый с периодичностью 1 раз в месяц;
2) кольпоскопический и цитологический мониторинг.

После окончания послеродового (пуэрперального) периода вновь повторяют углубленное обследование и выполняют изложенное выше органосохраняющее лечение, после которого женщина должна наблюдаться всю жизнь (опасность рецидивов).

Русакевич П. С., Литвинова Т. М.
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38124 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35758 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7159 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология