Терапия ИППП и заболеваний шейки матки у беременных

08 Октября в 14:07 1861 0


Во всех случаях выявленной цитологической атипии эпителия ШМ необходимо исключение ИППП. А при их выявлении показано специфическое противовоспалительное лечение согласно выявленной точными высокочувствительными методами нозологической формы. Лечение полового партнера обязательно. Принципы его выполнения достаточно разработаны у небеременных женщин. Однако наличие плацентарного круга кровообращения и фетоплацентарной системы в целом вносят свои коррективы.

Бактериальный вагиноз. Лечение этапное. На первом этапе необходимо устранить анаэробный компонент микробной экосистемы половых путей, восстановить лактофлору, провести профилактику суперинфкции и вагинального кандидоза. Базисным препаратом является метронидазол, а альтернативными — клиндамицин, эритромицин, тержинан. Метронидазол (клион, метрогил, трихопол) назначают внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3—5 дней.

Клиндамицин — внутрь по 300 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Эффективность лечения 94 %. Противопоказаны в I триместре беременности. Клиндамицин наиболее часто (начиная со II триместра) используют местно (интравагинально 2 % крем далацина Ц) 2 раза в сутки в течение 7 дней, а метронидазол — в виде 0,75 % геля (метрогил) в том же режиме. Из других химиопрепаратов (альтернатива метронидазолу, клиндамицину) для лечения назначают амоксицилин (7,5 г на курс).

У 50 % женщин с интервалом в месяц выполняют повторные курсы терапии. Лечение тержинаном (1 вагинальная таблетка в течение 6—10 дней) отличается высокой эффективностью (98 %), но оно дорогостоящее.

На завершающем этапе лечения всем пациенткам с целью восстановления нормальной микрофлоры влагалища назначают про- и эубиотики, а также препарат, повышающий местный иммунитет, на основе глицирризиновой кислоты «Эпиген-интим» (вагинальный спрей). Можно использовать спрей ИРС-19 (распылить по стенкам влагалища). Более дешевым, доступным и безопасным для плода методом лечения является последовательное использование препаратов, содержащих йод (раствор йокса, повидон-йодин, изобетадин, йодокар) в разведении 1:40 (влагалищные ванночки 5—7 мин в течение 6 дней) с последующим (7 дней) курсом пробиотиков (тампоны, свечи ацилакт и другие пробиотики).

Вагинальный кандидоз (ВК). При первом эпизоде его выявления у беременных с заболеваниями ШМ требуется назначение антифунгальной терапии, но только при использовании ее местно. Она противопоказана при акушерских осложнениях.

Из «старых» методов для терапии заболевания применяют антибиотик нистатин. Его назначают по 500 000 ЕД (1 драже) 4-6 раз в сутки (2-3 млн ЕД в сутки) в течение 2—3 нед. или 10 % мазь вводят на бинтовых тампонах во влагалище 1—2 раза в сутки. Мазевые тампоны часто заменяют вагинальными, ректальными или уретральными свечами. Следует отметить низкую всасываемость препарата (3—5 %) при приеме внутрь, а следовательно, и его низкую биодоступность.

Леворин назначают в вагинальных свечах (500000 ЕД) или в виде мазевых тампонов (500000 ЕД в тубах), вводимых во влагалище самой женщиной на ночь. Из новых антибиотиков в последние годы наибольшей популярностью у врачей и больных пользуется натамицин (пимафуцин) в виде вагинальных таблеток (0,025 г), свечей (0,1 г), крема, раствора. Эффективность метода достигает 86 %.

Для лечения ВК, сопутствующего заболеваниям ШМ у беременных, в качестве препаратов выбора можно применять следующие лекарственные средства.

Клотримазол (1 % крем, мазь, вагинальные таблетки, шарики, свечи по 0,1—0,2 г, раствор). Крем, мазь и раствор наносят на слизистые половых путей 2—3 раза в сутки в течение 2 нед. Вагинальный крем вводят аппликатором глубоко во влагалище на ночь в течение 3—7 дней; вагинальные таблетки (свечи, шарики) — 1—2 раза в сутки в течение 3—7 дней, сочетая с аппликациями мази, раствора. Лечение клотримазолом проводят, начиная со второй половины беременности.

Миконазол (гино-дактарин, гинезол-7, клион-Д) вводят местно во влагалище согласно инструкции по применению препаратов. Эффективность использования клиона-Д составляет 90 %. Изоконазол назначают в виде травоген-крема (0,01 г) или гино-травогена (вагинальные шарики по 0,6 г). Обладают приблизительно одинаковой эффективностью.

Эконазола нитрат (гино-певарил, экалин, экодакс) относится к новым антимикотикам с широким спектром противогрибковой (дрожжи, плесени) и антимикробной (грамположительные бактерии) активности. Его с успехом (без побочных явлений) применяют у беременных для местного лечения острых и хронических кандидозных вульвовагинитов, цервицитов. Гино-певарил назначают в свечах интравагинально в суточной дозе 150 мг продолжительностью курса 3 дня (эффективность метода 80 %) или по 100 мг в течение 7 дней. Внутривлагалищным доступом препарат можно вводить по 150 мг в сутки двумя курсами по 3 дня с интервалом в 7 дней. В двух последних методиках эффективность лечения составляет 76,5 %.

Все используемые препараты группы имидазолов являются эффективными средствами купирования специфического воспалительного процесса. В настоящее время за рубежом доказана безвредность для плода флуконазола. Обсуждается вопрос его применения для лечения ВК у беременных [P. Mastroiacovo et al., 1996; С.Т. Kingetal., 1998; N.T. Sorensen et al., 1999].

При ВК и с пользуют также тержинан — вводят во влагалище на ночь по 1 вагинальной таблетке в течение 10—12 дней. Эффективность метода составляет 57,1 %. Профилактику кандидоза при этом редко проводят назначением нистатина внутрь по 250 000 ЕД 6 раз в день (1,5 млн ЕД в сутки), а чаще — вагинальными свечами (таблетками) утром и вечером.

Для местного лечения ВК при заболеваниях ШМ у беременных используют спринцевания влагалища растворами антисептиков (2 % бура, 1 % борная кислота, 10 % бикарбоната натрия, 0,25 % метиленового синего, 2 % яблочный уксус). Спринцевания выполняют накануне введения антифунгальных средств. Всего проводят 2—3 курса лечения с 7— 10-дневными интервалами.

При бактериальном вагинозе и ВК в I триместре беременности у женщин с достаточной эффективностью (79,5 % случаев) применяют интравагинально сорбционную терапию энтеросгелем (20 г) с адсорбированным мирамистином (5 мл) в течение 6 дней. Энтеросгель — это гидрогель метил кремниевой кислоты, нерастворимый в воде. Активно сорбирует и угнетает деятельность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, не угнетая кисломолочную флору. Обладает высокой био- и гемогистосовместимостью, не повреждает слизистые оболочки, легко выводится из организма.

При многоочаговом ВК у беременных лечение должно быть комплексным и предусматривать:
• устранение (по возможности) факторов риска;
• назначение нистатина;
• местное применение антимикотиков в описанных выше вариантах;
• адъювантную терапию (витамин С, группа В, препараты железа).

Контроль излеченности после проведенного лечения проводят спустя неделю после его окончания.

При рецидивах ВГ у беременных обязательно следует исключитьперсистенцию ВПГ, ВПЧ, цитомегалии, наличие иммунодефицита, сопутствующую патологию.

Уреаплазмоз (микоплазмоз). При выявлении у беременных с патологией ШМ лабораторными методами (ПЦР, посев на среды, РИФ) возбудителей Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и определения их титра проводят одновременное лечение беременной и ее супруга, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений у последнего. Практически его осуществляют так же, как при хламидиозе.

Препаратами выбора являются ровамицин и джозамицин (вильпрафен), назначаемые внутрь в течение 10 дней (см. Хламидиоз), с одновременным назначением интерферонов (кипферон — по 1 свече во влагалище 2 раза в сутки в течение 10 дней) и пробиотиков (ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин и др.).



Мочеполовой трихомоноз. При сочетании заболевания у беременных с дисплазией ШМ (CIN, CIS) или фоновыми заболеваниями, согласно докладу ВОЗ (Женева, 1998), оральный метронидазол является препаратом выбора. Он противопоказан в I триместре беременности, в послеродовом периоде и при лактации.

В I триместре беременности лечение проводят путем ежедневного смазывания влагалища и уретры 4 % водным раствором метиленового синего (бриллиантового зеленого) или раствором (1:10 000) калия перманганата.

Во II триместре используют метронидазол (вагинальные свечи) на ночь в течение 10 дней либо тержинан местно.

В III триместре показан метронидазол в дозе 2 г внутрь однократно (методика ЦНИКВИ РАМН, зарубежных авторов) либо по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 8 дней (курсовая доза 3—4 г). Последняя методика более предпочтительна.

Альтернативным препаратом для лечения трихомоноза у беременных является тиберал. Его назначают внутрь по 1,5 г однократно. По своей эффективности препарат превосходит метронидазол.

Обязательным моментом терапии является контроль излеченности:
— по патологии ШМ (цитологическое, кольпоскопическое и, по показаниям, динамика гистологического исследования);
— по сопутствующему заболеванию (РИФ выполняют спустя 3 нед. после окончания лечения, а П ЦР — через 4 нед.) при положительных клинических данных.

Хламидиоз. При достоверном выявлении заболевания несколькими диагностическими методами (ПЦР, РИФ, культуральный, ИФА) и поражении ШМ для этиотропной терапии противопоказаны доксициклин, хинолоны, рокситромицин (рулид), тетрациклины.

Базисным препаратом является эритромицин (макролид). Его назначают после 12—14 нед. беременности по 500 мг (внутрь) 4 раза в сутки в течение 10—14, а иногда и 21—24 дней. При этом обеспечивают «перекрытие» 6—8 циклов репродукции хламидий.

Из новых производных препарата используют эритромицин этилсукцинат по 800 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней либо по 400 мг 4 раза в сутки втечение 14 дней. Аналогами эритромицина являются эригексал, эрацин, эритран.

За рубежом вместо эритромицина достаточно широко применяют азитромицин (сумамед) по 1 г внутрь однократно или по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Общеизвестно, что терапевтический эффект 1 г препарата эквивалентен приему 2 г эритромицина в течение 7 дней и имеет меньше гастроинтестинальных побочных эффектов.

Из альтернативных средств у беременных с хламидиозом или при микстных его поражениях (кандидоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегалия, токсоплазмоз) используют как гарантированный препарат при беременности ровамицин (спирамицин). При моноинфекции (хламидиоз) его назначают по 1 табл. (3 млн ME) 3 раза в сутки в течение 7—10 дней в курсовой дозе до 90 000 000 ME. При смешанной инфекции — по 3 млн ME (1 табл.) 3 раза в сутки в течение 14 дней (на курс 126 000 000 ME) с последующим введением в комплекс терапии пробиотиков (14 дней). При сопутствующем кандидозе в период приема ровамицина местно применяют антимикотики (см. ВК). В случаях возникновения рецидивов хламидиоза у беременных курс лечения ровамицином повторяют, но уже в течение 14дней [Л. К. Глазковаи др., 1997].

Джозамицин (вильпрафен) можно назначать для достижения полной этиологической эффективности (100 %) в 2 приема (суточная доза 2000 мг) в течение 10—14 дней [J.Soltz-Szots et al., 1989]. Более часто препарат применяют внутрь по 500 мг (1 табл.) в 2 приема (1000 мг/сут) в течение 12 или 10 дней при этиологической эффективности соответственно 83 и 97 % [И.О. Малова и др., 2001]. Высокоэффективно (100 %) использование вильпрафена в дозе по 500 мг внутрь 3 раза в сутки (1500 мг/сут) в течение 8 дней [J. Soltz-Szots et al., 1989].

Котримаксозол (бактрим, бисептол-480) можно назначать беременным с хламидиозом (исключая I триместр и последний месяц гестации) при отсутствии эффекта от лечения другими препаратами по 2 табл. 2 раза в сутки внутрь в течение 7—10 дней.

Химиопрепараты обязательно сочетают с адаптогенами, энзимной терапией (вобэнзим), витаминами (5 % аскорбиновую кислоту вводят по 5 мл внутривенно в течение 10 дней; а-токоферола ацетат — внутрь по 300 мг/сут в течение 21 дня), антиоксидантами (метионин — 0,75 г/сут; эссенциале — 6 капс./сут в течение 3 нед.).

При индивидуальной непереносимости беременной всех вышеуказанных препаратов употребляют следующие лекарственные средства. Амоксицилин — по 0,5— 1,0 г внутрь 3—4 раза в сутки в течение 7-10 дней либо клиндамицин — внутрь по 0,3—0,45 г 3—4 раза в сутки. Последний можно вводить в/м по 0,3—0,6 г 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней.

При выявленном хламидиозе в I триместре беременности, когда имеются противопоказания к назначению антибиотиков, в качестве альтернативного варианта на первом этапе лечения используют внутривенное введение октагама (иммуноглобулин класса G) в дозе 2,5—5,0 г в сочетании с обработкой влагалища антисептиком октенисептом. При этом еженедельно проводят контрольное исследование биоценоза нижнего отдела генитального тракта. После достижения полных 12 нед. беременности проводят второй этап терапии — назначают химиопрепараты группы макролидов (ровамицин 9 млн МЕ/сут в течение 10 дней). Контроль эффективности лечения осуществляют через 3—4 нед. после его окончания. Рецидивы встречаются в 14 % случаев [Т. А. Старостина и др., 2002].

Местное лечение у беременных выявленного хламидиоза осуществляют только при условии отсутствия кровянистых выделений и признаков угрозы прерывания беременности. Для этого пригодны 2 % мазь, присыпки к ШМ эритромицина (2 г) или сульфадимезина (0,5 г) в сочетании с нистатином либо леворином (по 0,5 г). Для местной санации из антисептических средств наиболее часто используют фурацилин, эктерицид, октенисепт, пливасепт (влагалищные ванночки, спринцевания).

При беременности и заболеваниях Ш М в сочетании с хламидиозом из иммуномодуляторов применяют виферон-1, -2 в ректальных свечах (наиболее часто) или в виде 2 % мази (реже). Это рекомбинантный а2-интерферон с антимикробным действием. Его используют на фоне химиотерапии антибиотиками для устранения местного иммунодефицита и оказания АО-эффекта во II и III триместрах беременности. Назначают в дозах соответственно 500 000 ME 2 раза или 1 000 000 ME 1 раз в сутки в течение 10 дней. В виде 2 % мази виферон наносят на очаги поражения 4 раза в сутки в течение того же времени.

Из других интерферонов широко применяют кипферон. Это смесь 60 мг сухого комплексного иммуноглобулинового препарата и 500 000 ME человеческого рекомбинантного а2-интерферона. Препарат содержит иммуноглобулины классов G, А, М, выделенных из плазмы или сыворотки крови человека. В I триместре беременности кипферон назначают интравагинально по 1 свече на ночь курсом 10 дней.

Во II и III триместрах препарат назначают вместе с антибиотиком (чаще — ровамицином) по 1 суппозиторию 2 раза в сутки курсом 10 дней. Циклоферон, другие интерфероны при беременности противопоказаны. В отдельных литературных источниках допускается использование неовира с ровамицином в комплексной терапии заболевания у беременных [Л. К. Глазкова, Ю. И. Моторнюк, 2002].

Русакевич П.С., Литвинова Т.М.
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38136 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35780 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7160 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология