Структурные и функциональные особенности шейки матки. Функциональная активность фагоцитов

08 Октября в 10:02 983 0


Функциональная активность фагоцитов при воспалительных заболеваниях гениталий зависит от множества факторов. К ним относятся токсины микробов, ферменты-протеазы и антипротеазы, продукты распада тканей, иммуноглобулины, фрагменты комплемента, иммунные комплексы, лизоцим, гепарин, кинины, продукты деградации фибрина и фибриногена, а также использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Ее оценивают в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в спонтанных условиях. Данный тест в иммунограмме крови применяют для дифференциальной диагностики между острым и хроническим воспалением гениталий, контроля эффективности проводимой терапии. Резерв фагоцитов определяют по индуцированному НСТ-тесту.

Доказано, что половые органы женщины имеют собственную гуморальную систему. При этом ШМ является местом наибольшей гуморальной активности. В ее слизистой постоянно обнаруживают скопления плазматических клеток, секретирующих в основном иммуноглобулины классов IgA, IgG и, в меньшей степени, IgM. Цервикальная слизь здоровых небеременных женщин содержит иммуноглобулины всех основных классов и секреторный местный IgA.

Количество IgA, IgG в ней циклично изменяется по фазам менструального цикла (МЦ) — усиливается в начале и в конце, возрастает под влиянием прогестерона (эндо- и экзогенного). Структурные элементы шеечного канала и влагалища под влиянием различных факторов (включая и гормональные) могут повышать выработку антител и активность местного иммунитета.

В защите слизистых оболочек половых путей также принимает активное участие комплемент. Он представляет собой сложную систему, состоящую из 11 различных белков плазмы, объединенных в 9 фракций. Основным активатором этой системы является комплекс антиген-антитело. При этом активируется компонент С1 (классический путь активации).

Активация всей системы комплемента сопровождается образованием большого количества биологически активных веществ, воздействующих на целый ряд органов и систем. Однако основным его биологическим действием являются повреждение бактериальной стенки, цитоплазматической мембраны и лизис микроорганизмов. Активация системы комплемента возможна и через компонент СЗ по укороченному (альтернативному) пути через систему пропердина.

В цервикальной слизи, обладающей комплементарной активностью, обнаруживается в основном компонент СЗ. Это позволяет предположить большое физиологическое значение альтернативного, а не классического пути активации комплемента в ШМ. В механизмах неспецифической защиты он вместе с фагоцитозом занимает центральное место.

Не меньшее значение в PC (цервикальный, вагинальный секрет) играет лизоцим. Это фермент, расщепляющий основное вещество бактериальной стенки (гликозаминогликан муреин) преимущественно грамположительных микроорганизмов. Он образуется в гранулоцитах и макрофагах. Его содержание в тканях во много раз превышает концентрацию в крови. Лизоцим также оказывает иммуностимулирующее действие, является модулятором воспалительного процесса. Установлена прямая связь уровня лизоцима в вагинально-шеечной слизи от концентрации эстрогенов в крови.

В различных отделах PC женщин выявляют и другие факторы неспецифической защиты. Пропердин — плазматический белок, активирующий комплемент по альтернативному пути. /3-лизины (группа термостабильных белков) — гормоноподобное вещество, поддерживающее гомеостаз и являющееся антимикробной системой для грамположительных спорообразующих микробов. Концентрация их возрастает при остром воспалении, являясь критерием излеченности и прогноза. Интерфероны — белки, образующиеся в клетках крови и тканей, защищающие клетки от цитопатического действия вирусов (других патогенов) и участвующие в иммунном ответе как иммунорегуляторы кооперации различных клеток.

Благодаря содержанию вышеописанных факторов можно сказать, что секрет ШМ является сложноорганизованной биологической жидкостью, циклично изменяющейся и содержащей кроме иммунологических факторов аминокислоты, липиды, белки, гликопротеины. В результате этого ШМ является пограничным органом между стерильной полостью матки и бактериально обсемененным влагалищем.

В неразрывной связи с антиинфекционной резистентностью PC (включая ШМ) стоят вопросы, освещающие защитный эффект нормальной микробной флоры половых путей (биоценоза). Классическое сообщение о микробной флоре влагалища было опубликовано в 1895 г. Додерлейном, выявившем грамположительные палочки, называемые в настоящее время лактобактериями. При отсутствии или угнетении последних в половых путях реактивно появляются бифидобактерии. Известно, что достоверным критерием степени тяжести вагинально-шеечного дисбактериоза (дисбиоза) является снижение количества лактобактерий до уровня менее 104 мк в 1 мл вагинального отделяемого.

Количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и 111 М является чутким индикатором состояния половых путей женщины. Нормальная (сингенная) микрофлора гениталий (лакто- и бифидобактерии) оказывает антагонистическое действие на патогенную флору, стимулирует лимфоидный аппарат PC, создает оптимальную среду обитания, способствует выработке биологически активных веществ, влияющих на общую и местную неспецифическую реактивность организма.

Микрофлора нижних отделов полового тракта женщин репродуктивного возраста представлена различными видами микроорганизмов. Влагалище и ШМ имеют примерно одинаковый состав микрофлоры, но в первом он отличается большим разнообразием — это аэробные и анаэробные бактерии, грибы, вирусы, простейшие. В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном отделяемом составляет 10—108 КОЕ/мл. Микрофлора влагалища и ШМ играет исключительную роль как своеобразная экологическая система, реагирующая на любые изменения в организме.

На состав биоценоза оказывают влияние рН влагалищного секрета, фаза МЦ, различные заболевания, возраст, гормональные влияния, использование фармпрепаратов, способ контрацепции, повреждения гениталий в родах, при абортах и хирургических вмешательствах. Возникающее под влиянием указанных факторов нарушение равновесия в экосистеме влечет ослабление колонизационной резистентности влагалища. Происходит заселение ее условно-патогенными микробами с последующей их трансформацией в патогенные. Далее в разных отделах генитального тракта возникают восходящее инфицирование и развитие гнойно-воспалительных заболеваний.

Содержимое двух верхних третей цервикального канала в физиологических условиях является стерильным. Лишь у наружного зева могут быть обнаружены микроорганизмы в небольшом количестве (преимущественно, лактобактерии) как результат контаминации из верхней трети влагалища. Половые пути женщины имеют три экологические ниши: многослойный плоский эпителий влагалища, цилиндрический (призматический) эпителий ШМ (крипты) и уникальную среду цервикальных желез (если они есть). Каждая такая ниша имеет свою микробную экосистему.



Считают, что здоровая шеечная и влагалищная стенка, гликоген последней, сахар, молочная кислота, процессы ферментации в ней, величина рН, наличие лактобацилл и нормальная концентрация гормонов яичников составляют комплекс химических и биологических защитных факторов влагалища.

Нормальный биоценоз половых путей (нормоценоз), их иммунологические свойства играют важную роль в оптимизации репродуктивной функции у женщины и в генезе развития доброкачественных фоновых заболеваний (ДФЗ), предраковых состояний и гинекологического рака.

Морфология ШМ в норме и при патологии в современных условиях наиболее изучена на структурном и ультраструктурном уровнях. В ней выделяют три типа эпителия: 1) высокий цилиндрический, или призматический, эпителий, именуемым еще эндоцервикальным (продуцирует слизистый секрет муцин); 2) истинный (оригинальный), или нативный, многослойный плоский (сквамозный) эпителий (МПЭ, МСЭ); 3) метапластический плоский (переходный) эпителий.

Границу генетически различных типов эпителия в ШМ называют еще стыком или соединением. Его расположение меняется в разные возрастные периоды жизни женщины. Знание этого положения принципиально важно для практикующего акушера-гинеколога и клинического патолога.

В настоящее время уже никто не оспаривает мнение о существовании смещенного кнаружи от наружного маточного зева стыка эпителия у нерожавших женщин в возрасте до 22—23 лет. Частота выявления так называемой врожденной эктопии у нерожавших составляет 70 % и более. Данное смещение стыка эпителия на влагалищную порцию ШМ может встречаться также и в репродуктивном возрасте (30 % женщин).

С наступлением половой зрелости, во время первой беременности цилиндрический эпителий эндоцервикса, включая эктопированный, подвергается превращению в метапластический плоский. Этот процесс называют плоскоклеточной метаплазией. По своему типу она является непрямой, носит физиологический характер и протекает с участием резервных (субцилиндрических) клеток. В процессе метаплазии возникает зона превращения и образуется новый стык эпителия. Он уже имеет другое расположение — ближе к наружному маточному зеву (70 % случаев) или выше его — у женщин в возрасте от 37 до 40—45 лет. Резервные клетки ШМ, участвующие в заживлении, обладают бипотентными свойствами, могут дифференцироваться в МСЭ либо в новый цилиндрический эпителий.

Слизистая оболочка цервикального канала, или эндоцервикса, покрыта цилиндрическим эпителием, образующим в норме углубления (крипты). Данный эпителий, как правило, продуцирует слизь в виде слизистой пробки. Процесс этот гормонозависимый. По данным серийных срезов, в эндоцервиксе (исключая переходную зону) отсутствуют истинные шеечные железы. Обычно они отличаются от крипт различным характером части, выводящей секрет. Под эпителием эндоцервикса располагается строма. Это волокнистая соединительная ткань, богатая клеточными элементами (лимфоцитами, плазматическими клетками) и сосудами. Она также является гормонозависимой.

Влагалищная часть ШМ, или эктоцервикс (экзоцервикс), покрыта МСЭ. Строение его у женщин детально изучено на светооптическом и ультраструктурном уровнях. Его толщина зависит от фазы МЦ и составляет до 500 мкм в периовуляторный период, а основное предназначение — защитная функция. Механический барьер обеспечивают глыбки кератина, иммунный — гликоген, благодаря которому повышается местный иммунитет влагалищного биотопа.

Оригинальный МСЭ шейки матки (нативный МПЭ) имеет строение эпителия влагалищного типа, но менее чувствителен к гормональным влияниям. Он изменяется циклично на протяжении МЦ и в разные возрастные периоды женщины.

Общеизвестно, что клеточный рост и дифференцировка МСЭ являются гормонозависимыми. Эстрогены могут вызывать эпителиальную пролиферацию и созревание клеток. Прогестерон угнетает созревание клеток верхней части среднего слоя эпителия и способствует их слущиванию. В результате под влиянием эстрогенов (эстрадиол, эстриол) МСЭ становится зрелым, а под влиянием прогестерона — полузрелым.

Зрелый МСЭ шейки матки содержит три зоны: базальную (герминативный, ростковый слой), среднюю (шиповатый слой) — доминирующая часть и поверхностную (наиболее зрелая часть клеточной популяции). Клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью, поверхностного слоя — тенденцией к ороговению и легкого слущивания каждые 4—5 дней (десквамация) в зависимости от фазы цикла. В норме в цитоплазме поверхностных клеток содержатся только предшественники кератина (протеин-дисульфидные комплексы) без образования зерен кератогиалина.

Кровоснабжение МСЭ осуществляется кровеносными сосудами, расположенными под базальной мембраной. Образование терминальных петель капилляров находится в прямой зависимости от уровня стероидных гормонов. При этом микроциркуляторное русло ШМ и миометрия существует как единая гемодинамическая система.

Как и в любом органе-мишени PC, в клетках ШМ содержатся цитоплазматические и ядерные рецепторы.

Цитозолрецепторы обладают строгой специфичностью к половым стероидам — эстрадиолу, прогестерону, тестостерону, в то время как ядерные рецепторы не имеют этой специфичности и могут быть акцепторами молекул инсулина, глюкагона, аминопептидов.

Терапевтическое действие синтетических аналогов стероидов вызывает положительный биологический эффект с одновременным блокированием действия эндогенных (собственных) гормонов. Межклеточными регуляторами являются простагландины, образующиеся из ненасыщенных жирных кислот во всех тканях организма. Действие их реализуется через циклическую аденозинмонофосфорную кислоту (цАМФ). Это протогормон, или внутриклеточный медиатор, органов-мишеней PC женщины. Он регулирует метаболизм клетки-мишени в соответствии с потребностями в ответ на воздействие гормонов.

В настоящее время твердо установлено, что клинически неизмененной следует считать ШМ, весь эктоцервикс которой покрыт только оригинальным МСЭ и не содержит ни зияющих устьев желез, ни ретенционных кист. Он равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет раствором Люголя (тест Шиллера) и не имеет патологических изменений в Pap-smear test (тест по Папаниколау).

Таким образом, наличие нормальных гормональных соотношений, циклично меняющихся в динамике МЦ, является одним из наиболее важных, а возможно, и решающим фактором, влияющим на анатомо-физиологические и гистологические особенности ШМ, биофизические и биохимические свойства цервикальной слизи, местную иммунологическую защиту гениталий, поддержание нормального биоценоза экологических ниш. Поэтому практическому врачу и студенту очень важно знать всю последовательность изменений в ШМ вне беременности в норме и патологии для назначения правильного лечения.

Русакевич П. С., Литвинова Т. М.
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38088 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35711 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7153 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология