Причинно-следственные связи и роль отдельных факторов риска в возникновении и развитии фоновых заболеваний и предраковых состояний шейки матки

08 Октября в 10:06 1250 0


Согласно данным экспертов ВОЗ (1985), ежегодно в мире регистрируется более 500000 новых больных раком шейки матки (РШМ). Из них 75 % приходится на развивающиеся страны. В настоящее время в мире для изучения факторов риска гинекологического рака используют новый синдромный подход. Это связано с тем, что раннее начало половой жизни и роды до 18 лет повышают риск РШМ, но снижают риск рака молочной железы. При этом синдромный подход к факторам риска позволяет дать логическое объяснение многим особенностям онкогинекологической заболеваемости.

Профилактическое направление современной клинической медицины способствовало повышению интереса к изучению эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Общеизвестно, что первичная профилактика рака — это система регламентированных государственных социально-гигиенических мероприятий и усилий самого населения. Они направлены на предупреждение возникновения злокачественных новообразований и предшествующих им предопухолевых состояний.

Это реализуется путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни человека, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. На современном этапе все усилия по первичной профилактике рака репродуктивных органов должны быть направлены на выявление и предотвращение действия на организм канцерогенных факторов, а также коррекцию предрасположенности к опухолеобразованию.

Проведенный Я. В. Бохманом (1989, 1995) многофакторный анализ по методу случай-контроль показал, что .риск РШМ определяется не генеративной функцией, а особенностями сексуального поведения и связан с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). Аналогичного мнения придерживаются и ряд других исследователей. И хотя в отечественной и зарубежной литературе есть публикации, посвященные данной тематике, факторы риска, возникновения и развития ДФЗ и предраковых состояний изучены явно недостаточно.

В суммированном виде многофакторный анализ относительного риска развития РШМ представлен Я. В. Бохманом (1995). Была установлена статистически достоверная значимость следующих факторов:
• менархе до 12 лет — 1,2;
• начало половой жизни до 16 лет — 3,2;
• частая смена половых партнеров — 9,3;
• первые роды до 18 лет — 7,4;
• 3 аборта и более— 1,7;
• 3 родов и более— 1,3;
• менопауза до 45 лет — 1,4;
• менопауза после 50 лет и эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе — 1,2;
• менархе после 16 лет — 1,0.

Кроме того, предполагается протекторное влияние на возникновение РШМ отсутствия родов (0,6), длительного (более 10 лет) исключения половой жизни (0,7), первичного бесплодия (0,4).

Считают, что РШМ формируется при участии двух факторов — средового и генетического. К средовым, или экзогенным, относят такие модифицирующие факторы, как травма, воспаление, вирусная инфекция, химические и физические факторы, включая контрацепцию у женщин. К генетическим, или эндогенным, факторам относят возраст, особенности репродуктивной функции (беременность, роды, послеродовой период, их последствия), гормональные нарушения. Они связаны с осуществлением специфических функций женского организма и заболеваниями желез внутренней секреции, иммунологическим статусом.

Детальное изучение репродуктивной функции у женщин выявило следующее. В соответствии с современными представлениями выделяют три условия возникновения рака: увеличение пула пролиферирующих клеток, ослабление противоопухолевого иммунитета, снижение способности репарации ДНК. Сочетание факторов риска может способствовать возникновению этих условий, особенно при нарушениях репродуктивной функции. Эстрогены, стимулируя деление клеток, увеличивают пул пролиферирующих клеток.

Гиперэстрогения при раннем менархе, ановуляции, эндокринных формах бесплодия, длительном (350 МЦ) репродуктивном периоде, не закончившемся беременностью, наличии ожирения и напряженного клеточного иммунитета также увеличивает пул пролиферации клеток и создает другие условия. Гипоэстрогения у многорожавших женщин, со сравнительно коротким репродуктивным периодом, длительным воспалительным процессом гениталий и иммунодефицитным состоянием может быть связана с повышением кумулятивной вероятности прогрессии дисплазий в РШМ, особенно у ВПЧ-инфицированных.

Различные гинекологические заболевания (лейомиома матки, эндометриоидная болезнь, дисфункциональные маточные кровотечения, гиперпластические процессы эндометрия, хронические воспалительные процессы матки и придатков, нейроэндокринные гинекологические синдромы) почти всегда сопровождаются морфофункциональными изменениями в одном или нескольких органах-мишенях. У больных с гистоверифицированными изменениями эндометрия в большинстве случаев определяются пролиферативные изменения в ШМ (эктопия в различных стадиях эпидермизации, полипы, прочие ДФЗ и атипический эпителий, соответствующий дисплазиям).

Указанные поражения ШМ обычно сопровождают ановуляторные маточные кровотечения, недостаточность лютеиновой фазы в репродуктивном периоде, кровотечения в пременопаузе, аденоматоз у женщин в менопаузе, вторичные поликистозные яичники у молодых женщин, рецидивирующие гиперпластические процессы при лейомиоме матки и аденомиозе (неэффективность гормонотерапии), гормонально-активные опухоли яичников. Наиболее часто они сочетаются с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия (хроническая эстрогения) либо аденоматозом. Необходимо учитывать, что частота поражения ШМ при гиперпластических процессах эндометрия значительно превышает этот показатель при лейомиоме матки.



Предрасполагающими факторами к возникновению пролиферативных процессов в ШМ могут быть:
• нарушения эстроген-гестагенового равновесия;
• перименопаузальные симптомы;
• процесс эпидермизации эктопий, эктропионов, полипов;
• воспалительные заболевания;
• последствия родовой травмы (рубцы, деформации);
• сочетанные факторы.

ДФЗ шейки матки при этом обнаруживаются кольпоскопическим методом у 79,3 % женщин, а дисплазии — у 20,7 %.
При полипах эндометрия полипозиые изменения эндоцервикса встречаются в 17,3 % случаев. При вторичной аменорее различного генеза заболевания ШМ выявляют до 85 % случаев. При этом в структуре их доминируют эндоцервикозы (57 %), хронические неспецифические цервициты (23,3 %), лейкоплакия (11 %), эндометриоз (8,6 %). Полученные данные указывают, что такие больные относятся к группе риска доброкачественных заболеваний органа и подтверждают их дисгормональную природу.

При выпадении матки, опущении стенок влагалища в связи с нарушением ряда барьерных механизмов и гомеостаза цитоморфологическими и бактериологическими методами констатирована высокая частота воспалительных изменений ШМ, стенок влагалища. Воспаление, нарушение трофики тканей создают благоприятные условия для развития фона и предрака органа. Так, частота предраковых состояний составляет до 18,6 % случаев среди всех обследованных и до 1,1 % всех заболеваний ШМ.

Это согласуется с известным мнением, что воспалительные и гиперпластические процессы в гениталиях являются универсальными факторами риска любой опухоли PC женщины.

Лейомиома матки — наиболее частое доброкачественное заболевание матки, которое нередко служит показанием к хирургическому лечению. Она является маркером риска рака молочной железы, сопровождается различным характером функции яичников (овуляторный, ановуляторный циклы, неполноценная лютеиновая фаза — НЛФ) с изменением регионарной микроциркуляции в ШМ, коррелирующими с величиной и характером опухоли. Поражение этой части матки, как правило, оказывает влияние на объем производимых по разным показаниям (из-за тела матки) операций.

Поэтому особенно важным является проведение тщательного комплексного предоперационного обследования ШМ.

Частота встречаемости патологии Ш М при данном заболевании составляет для фоновых заболеваний 21,2—31,6 %, а при предраке — от 2,8 до 11 % случаев.

Ведущими в развитии эндометриоза гениталий и эндометриоидной болезни у женщин являются нарушения режима и уровня выделения гонадотропинов, приводящих к ановуляции и НЛФ. Длительная эстрогенная стимуляция органов-мишеней сопровождается также повышением митотической активности клеток, особенно эндоцервикса. Проблема болезни в настоящее время усиленно изучается и разрабатывается, подробно освещена в ряде новых отечественных и зарубежных изданий. При внутреннем эндометриозе (особенно эндоцервикального отдела) на фоне существующего в нем гиперпластического процесса доказано существование потенциальной опасности возникновения малигнизации тканей ШМ. Поэтому дифференцированное лечение основного заболевания по современным принципам является действенной мерой профилактики РШМ.

В последние годы особенно интенсивно изучается проблема синдрома поликистозных яичников, гиперандрогении, гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы и надпочечников. Возникающие при них нарушения репродуктивной функции часто вызывают поражение Ш М в виде фоновых и предраковых заболеваний.

Не меньшее значение в возникновении риска гинекологического рака, в т.ч. и РШМ, имеют различная фертильность и бесплодие. Общеизвестно, что девственницы не болеют РШМ. Существует миф об увеличении риска РШМ у многорожавших женщин. Тем не менее проведенный многофакторный анализ показал, что этот риск в определенной мере определяется особенностями сексуального поведения, промискуитетом женщины и/или ее партнера. Это повышает вероятность инфицирования ВПЧ и вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2).

Большинство онкологов, морфологов и акушеров-гинекологов, опираясь на многочисленные исследования, со всей определенностью утверждают, что не существует риска увеличения гинекологического рака при высокой фертильности.

Наоборот, полный цикл репродукции (наличие овуляции, развитие желтого тела, наступление беременности, роды, лактация, достаточный период восстановления после них) является протекторным в профилактике гинекологического рака.

Таким образом, в данном разделе освещены только отдельные факторы риска развития доброкачественных, предраковых заболеваний и РШМ. Показано, что патология шейки матки чаще возникает на каком-либо фоне и существует в неразрывной связи с указанными факторами.

Системный патогенетический подход к изложению других факторов риска патологии ШМ, имеющих значение в изменениях основных параметров гомеостаза и патофизиологии заболеваний ШМ, будут представлены ниже.

Русакевич П. С., Литвинова Т. М.
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38136 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35780 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7160 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология