Методы диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у беременных женщин

08 Октября в 13:19 2117 0


Для профилактики развития РШМ у беременных им при первичном обращении к врачу акушеру-гинекологу необходимо проводить тщательное обследование независимо от перспективы исхода беременности (роды, аборт).

В случаях пролонгирования беременности план обследования должен быть следующим: сбор анамнеза, осмотр по органам и системам с обязательной пальпацией молочных желез, осмотр шейки в зеркалах, вагинальное и ректовагинальное исследование. При отсутствии визуальных и пальпаторных изменений на ШМ необходимо перейти к следующим методам обследования.

1. Забор мазков для цитологического исследования (Pap-smear test) с ШМ осуществляют из области зоны трансформации, расположенной вокруг наружного маточного зева, а также из верхней и нижней третей цервикального канала. Для этого в асептических условиях кубиком поролона аккуратно берут отделяемое из экзоцервикса. Затем проводят осторожное зондирование цервикального канала до внутреннего зева. Далее поролоном, ложкой Фолькмана или, лучше, специальной цитощеткой (Cytobrush, Cytocervex, фирмы «Симург» и др.) выполняют легкий соскоб со слизистой верхней и нижней половин цервикального канала.

При отсутствии патологических изменений в цитологических мазках ШМ дальнейшее обследование беременной прекращают.

При наличии на ШМ эрозии, полипа, цервицита (другой патологии) либо при выявлении в цитологических мазках отклонений от нормы необходимо выполнить следующий этап — расширенную кольпоскопию.

2. Кольпоскопия может быть простой и расширенной (с применением особых маркеров и фильтров). При кольпоскопии [С.И.Роговская, 1998] решают следующие задачи:
1) оценивают состояние эпителия ШМ и влагалища;
2) выявляют очаги поражения;
3) дифференцируют доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности;
4) осуществляют прицельное взятие цитологических мазков и биопсии (повышение информативности последних).

Процедуру обычно выполняют на следующий день после первичного осмотра либо после получения ответа цитологического заключения Pap-smear test или по Папенгейму.

Как правило, при кольпоскопии оценивают цвет, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень МПЭ, стык эпителия (локализация и характер), наличие и форму желез, реакцию на раствор уксусной кислоты и Люголя (тест Шиллера), границы образований (четкие или размытые), тип эпителия.

На VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (Рим, 1990) было введено общепризнанное международное обозначение кольпоскопических терминов.

I. Нормальные кольпоскопические образования: оригинальный сквамозный эпителий; цилиндрический эпителий; нормальная зона трансформации; стык между плоским и цилиндрическим эпителием; плоскоклеточная метаплазия.

II. Ненормальные кольпоскопические образования:
а) на зоне трансформации: ацетобелый эпителий (плоский, микропапиллярный); пунктация (нежная и грубая); мозаика (нежная и грубая); лейкоплакия (тонкая и толстая); йоднегативная зона; атипические сосуды;
б) за пределами зоны трансформации (вагина, экзоцервикс): ацетобелый эпителий (плоский, микропапиллярный); пунктация (нежная и грубая); мозаика (нежная и грубая); лейкоплакия (тонкая и толстая); йоднегативная зона; атипические сосуды.

III. Подозрение на инвазивную карциному при кольпоскопии.

IV. Неудовлетворительная кольпоскопия: граница эпителиев не визуализируется; сильное воспаление или атрофия; цервикс не визуализируется; повреждение полностью не визуализируется.

V. Смешанные образования: небелая микропапиллярная поверхность, экзофитная кондилома, воспаление, атрофия, язва и др.

Данная классификация является международной, отличается простотой в употреблении по сравнению с другими применяющимися в клинической практике классификациями [Л.Н.Василевская, 1987; Е. В. Коханевич и др., 1984; В. Н. Кустаров, В. А. Линде, 2003; Г.Бауэр, 1998; 2002].

Особое внимание при проведении кольпоскопического исследования у беременных обращают на наличие «немых йоднегативных зон» в экзоцервиксе.

Повторный забор мазков для цитологического исследования сразу после проведения кольпоскопии нецелесообразен. Это связано с тем, что их информативность после воздействия уксусной кислоты на МСЭ экзоцервикса ШМ резко падает.

На следующий день после кольпоскопического исследования обычно осуществляют взятие прицельных мазков для повторного цитологического исследования из участков, подозрительных на злокачественность (обнаруженных с помощью кольпоскопии). Данное диагностическое действие проводят с целью выявления дисплазии, карциномы in situ и РШ М. Это обусловлено тем, что опухолевый процесс в органе может обладать мультицентричным ростом.



После получения данных повторного цитологического исследования ШМ осуществляют его анализ. Беременную женщину иногда (при неясном диагнозе) госпитализируют в гинекологическое отделение больницы (отделение патологии беременных) по месту жительства для продолжения обследования ШМ. При этом указывают цель госпитализации. Показаниями для этого служат:
— выявленная цитологическим методом дисплазия ШМ и рак in situ\
— косвенные признаки присутствия в гениталиях ВПЧ (койлоцитоз, дискератоз) и ВПГ-2;
— обнаружение на первых этапах обследования эрозии, полипа, лейкоплакии, кондилом (уточнение диагноза).

При наличии в мазках явлений воспаления и патологических выделений из половых путей беременную обследуют на ИППП (хламидиоз, генитальный герпес, трихомоноз, гарднереллез, уреаплазмоз, кандидоз). При наличии в цитологических мазках косвенных признаков ВПЧ желательно выполнить полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для типирования вируса (выявление высокоонкогенных штаммов ВПЧ 6, И, 16,18 и др.). Так женщину относят к той или иной категории риска сквамозного (плоскоклеточного) поражения (HS1L, LSIL).

3. Биопсию из ШМ с последующим гистологическим исследованием берут скальпелем после проведения санации влагалища и повторной расширенной кольпоскопии ШМ. Кольпоскопист при направлении беременной в стационар должен детально описать кольпоскопическую картину ШМ и указать, в какой зоне с учетом данных цитологии и кольпоскопии следует брать биопсию. Процедуру выполняют без наркоза на фоне терапии прикрытия токолитиками, спазмолитиками, анальгетиками (баралгин, спазмалгон, но-шпа, папаверин), направленной на сохранение беременности.

После взятия ножевой биопсии на шейку обычно накладывают гемостатический шов из-за часто возникающего в этом месте кровотечения.

4. При наличии в цитологических мазках (Pap-smear test или по Папенгейму) дисплазии II—III степени и рака in situ пациентке одновременно с прицельной биопсией выполняют выскабливание слизистой цервикального канала (эндоцервикальный кюретаж).

Операцию у беременной проводят с большой осторожностью, после взвешенной оценки ее необходимости. В асептических условиях после фиксации ШП пулевыми щипцами осуществляют аккуратное зондирование цервикального канала. При необходимости (относительно редко — при стенозе наружного зева ШМ после диатермоконизации) его расширяют расширителями Гегара до № 6, затем кюреткой № 1 осторожно выскабливают слизистую эндоцервикса по типу цуг-биопсии, желательно из четырех стенок (передняя, задняя и две боковые). После этого скальпелем отсекают взятый на зажим кусочек ткани эктоцервикса (прицельная биопсия) из места стыка эпителия ШМ.

После процедуры в течение 5—7 дней женщине назначают препараты, способствующие пролонгированию беременности. Выписку осуществляют после полного установления точного гистологического диагноза.

После получения гистологического ответа беременной женщине с наличием фоновых заболеваний и дисплазией I—II степени проводят соответствующее лечение в общелечебной сети.

При выявлении гистологическим методом уже в общелечебной сети дисплазии III степени и рака in situ пациентку направляют в онкологический диспансер (институт) для дополнительного обследования и исключения инвазивного
РШМ.

Обследование женщин, которые планируют прерывание беременности, должно быть аналогичным. При этом следует отметить некоторые особенности тактики ведения пациенток:
• поскольку для получения результатов морфологического исследования цервикобиоптата требуется от 3 до 10 дней, использовать в этой группе женщин вакуум-аспирацию (мини-аборт) для прерывания беременности не рекомендуется;
• если у беременной женщины имеются или выявлены различными методами ДФЗ или предраковые заболевания ШМ им показано прерывание беременности путем искусственного аборта в срок 7—10 нед.;
• в случаях выявления гистологическим методом в общелечебной сети дисплазии III степени, карциномы in situ женщине предварительно необходимо провести дополнительное указанное выше обследование в онкологическом учреждении для исключения инвазивного РШМ;
• и только в случае его отсутствия ей разрешают и выполняют операцию искусственного прерывания беременности медицинский аборт) по месту жительства.

Русакевич П. С., Литвинова Т. М.
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38136 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35780 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7160 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология