Методика проведения плазмафереза у женщин с ХСО

07 Апреля в 18:55 2882 0


Плазмаферез у больных ХСО можно проводить в двух режимах: дискретный (прерывистый) и аппаратный (непрерывный) с использованием аппарата «Вивацель» фирмы «Дидеко» (Италия), так как суть каждого из них заключается в удалении определенного объема плазмы с последующим плазмовозмещением.

Курс лечения включает три сеанса плазмафереза с удалением 30—50% ОЦП за один сеанс. Перерыв между сеансами составляет 2—7 дней. Курс лечения включает 2—4 сеанса ПА, лечение следует начинать в 1-ю фазу менструального цикла (с 5—7-го дня).

При выраженных явлениях интоксикации, болевом синдроме, в послеоперационном периоде перерыв сеансы плазмафереза следует проводить через два дня.

У больных с ХСО в стадии ремиссии, без выраженных явлений интоксикации, с менее выраженными нарушениями в состоянии вышеперечисленных систем плазмаферез следует проводить через 3—7 дней.

При проведении плазмафереза у пациенток с ХСО объем плазмоэксфузии не должен превышать 30—50% ОЦП за один сеанс, ввиду того, что ранее проведенные исследования (78) о зависимости остаточной концентрации компонентов в плазме от количества удаленной плазмы свидетельствуют о высокой интенсивности удаления плазменных компонентов на первых этапах процедуры и о нецелесообразности постоянного увеличения количества удаляемой плазмы за сеанс плазмафереза.

Все специалисты, занимающиеся исследованием механизмов действия плазмафереза при различных заболеваниях, особое внимание уделяют адекватному плазмовозмещению. При нормальном исходном уровне общего белка крови у больных ХСО, удаление 30—50% ОЦП может быть компенсировано сочетанным введением коллоидных и кристаллоидных растворов в отношении к объему удаленной плазмы 1,2:1,0. В качестве коллоидных растворов с этой целью используются декстрановые растворы (полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза). Первые 300—400 мл удаляемой плазмы замещаются кристаллоидными растворами, проводя на этом фоне биологическую пробу на планируемый к инфузии коллоидный раствор.

У пациенток с аллергическими реакциями, с анафилактоидной сенсибилизацией для плазмовозмещения используются только кристаллоидные растворы в двойном объеме по отношению к удаляемой плазме. Показаниями для применения белковых препаратов при плазмовозмещении является исходный низкий уровень общего белка крови (менее 60 г/л). Обычно используется 10% или 20% раствор альбумина 100—50 мл.

Частота осложнений при проведении ПА не велика и составляет в среднем 2,1%. В основном это аллергические реакции на введение коллоидных или кристаллоидных растворов.

Детоксикационный эффект плазмафереза у больных ХСО

Известно, что при хроническом воспалительном заболевании развивается так называемый синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), под которым подразумевают сложный симптомокомплекс клинических проявлений болезни, сочетающийся с нарушением макро- и микроциркуляции крови, обменных процессов, кислотно-основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменениями в клетках органов и тканей. Больные с СЭИ жалуются на слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита, снижение веса, трудоспособности, то есть те симптомы, на которые указывают и пациентки с ХСО.

При ХСО, который сопровождается деструктивно-воспалительными процессами, в организме больной происходит накопление избыточных конечных и промежуточных продуктов обмена веществ. Эти метаболиты взаимодействуют с биологически активными веществами, белками, ферментами, что вначале ведет к изменению физико-химических и энергетических состояний биологических субстратов, а далее нарушается клеточно-тканевой обмен веществ и синтетические функции клеток. При значительном накоплении патологических метаболитов нарушается структурная целостность организма и важнейших систем жизнеобеспечения.

Фактором, усугубляющим течение СЭИ, является нарушение функции деятельности органов и систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и выведение токсических веществ. Снижение активности функционирования естественных систем детоксикации может происходить из-за первичного повреждения их структуры эндотоксинами, а также срывом компенсаторных и адаптационных механизмов в результате воздействия биологически активных веществ. Первичной причиной возникновения СЭИ у больных ХСО, очевидно, явились патогенные микробы. Их эндо- и экзотоксины, ферменты агрессивности и инвазивности вызывают деградацию и инактивацию многих ферментов, денатурацию белка.

Микробные токсины также угнетают функцию ретикуло-эндотелиальной системы, снижают активность фагоцитоза, титра комплемента и других факторов неспецифической резистентности, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях организма. Показателями СЭИ у больных ХСО может быть определение «парамецийного» времени, характеризующего токсичность плазмы, и определение уровня молекул средней массы, которые являются интегральным показателем эндогенной интоксикации.

Данные показатели свидетельствуют о наличии эндогенной интоксикации у большинства больных. Проведенные исследования показывают, что в динамике сеансов ПА происходит постепенное увеличение «парамецийного времени» и снижение уровня средних молекул до нормальных величин.

Известно, что накопление средних молекул способствует гемолизу эритроцитов, ингибирует эритропоэз, синтез гемоглобина и нуклеиновых кислот, нарушает процессы окисления, микроциркуляцию, обладает иммунодепрессивным действием, т.е. усугубляет течение хронического воспалительного процесса у больных данной группы. Элиминацией токсических субстанций, которые накапливаются в организме при ХСО, и объясняется детоксикационный эффект плазмафереза у этих больных, что, очевидно, способствует улучшению микроциркуляции, процессов окисления, синтезу АТФ, белка и других процессов.

Под влиянием ПА у больных с ХСО улучшается также функция естественных систем детоксикации, о чем свидетельствуют показатели содержания билирубина, мочевины, креатинина. Так, содержание билирубина после курса ПА снизилось на 50%, мочевины — на 32%, креатинина — на 18% исходного уровня. После проведенного курса лечения у пациенток с ХСО выявлено достоверное снижение содержания ферментов АлАТ — на 40% и ЩФ — на 30% исходного уровня.

Эти данные свидетельствуют о деблокировании естественных систем детоксикации (печени, почек) под влиянием эксфузии плазмы и плазмозамещения. Очевидно, это происходит за счет удаления избытка вазоактивных веществ, иммунных комплексов, микробных тел и продуктов их распада, которые подавляют чувствительность систем детоксикации и нейроэндокринной системы.

Влияние ПА на показатели центральной и периферической гемодинамики

Как показали исследования многих авторов, одним из звеньев патогенеза хронического сальпингоофорита является нарушение микроциркуляции тканей и органов, повышение общего периферического сопротивления сосудов.

У больных ХСО имеет место снижение компенсаторно-приспособительных реакций в системах, обеспечивающих транспортно-трофические процессы в организме. Ведущая роль в обеспечении всех этих процессов принадлежит сердечнососудистой системе. Данные литературы о состоянии этой системы свидетельствуют о нарушении функциональной зависимости между минутным объемом кровообращения и периферическим сосудистым сопротивлением, что обусловливает снижение сердечного выброса. Функциональные нарушения сосудистой системы проявляются в виде множественного спазма артериол и прекапилляров, в результате чего и повышается системное сосудистое сопротивление.

В динамике сеансов плазмафереза происходит повышение ударного и минутного объема сердца на 20—30% исходного уровня. У больных ХСО в исходном состоянии отмечается повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по сравнению с нормативными данными В динамике проведения сеансов плазмафереза происходит постепенное снижение ОПСС до нормативных показателей. В динамике ПА также происходит урежение пульса на 6—8% исходного и снижение среднего артериального давления.

Полученные результаты демонстрируют улучшение органного и системного кровотока за счет снятия ангиоспазма, с одной стороны, и повышения эффективности сократительной активности сердечной мышцы — с другой. Кроме этого, снижение ОПСС можно рассматривать и как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание достаточной оксигенации тканей. Механизм некоторого снижения АД у больных ХСО, очевидно связан с уменьшением активности ренина плазмы и улучшением микроциркуляции в почках за счет уменьшения вязкости крови, о чем свидетельствуют исследования других авторов.

Влияние ПА на показатели кинетики кислородного метаболизма и КОС крови у больных ХСО

При исследовании показателей кинетики кислородного метаболизма и кислотно-основного состояния у пациенток с ХСО выявляется снижение показателей уровня напряжения кислорода tc р02, что, по-видимому, обусловлено нарушением процессов микроциркуляции, замедляющим доставку кислорода к тканям, снижением интенсивности утилизации кислорода тканями. У больных ХСО отмечается также угнетение тканевого дыхания, о чем свидетельствует значительное увеличение времени исчерпания запасов кислорода (ВИЗК), снижение константы скорости поглощения кислорода (КСПК), увеличение времени доставки кислорода и критической концентрации кислорода (ККК) по сравнению с соматически здоровыми женщинами.

Эти изменения опосредованно указывают на наличие нарушений на уровне дыхательных ферментов и развитие тканевой гипоксии, сопровождающейся кислородной задолженностью. Подтверждением гипоксического состояния у данной категории больных являются показатели КОС и газов крови, транспорта кислорода, которые указывают на наличие компенсированного метаболического ацидоза.

Показатели объемного транспорта кислорода (ОТК), который транспортируется к органам и тканям за определенный промежуток времени, также указывают на наличие гипоксического состояния у больных ХСО.
Показатели ОТК — кислородный поток (КП) и индекс кислородного потока (ИКП) — величины интегративные и зависят от морфометрических показателей гемодинамических параметров кислородтранспортной (гемоглобин, абсолютный объем кислорода в крови, степень насыщения тканей кислородом) функции. В большинстве случаев (63,3%) у больных ХСО выявляется смешанный тип (гемодинамический и гипоксический) нарушений кинетики кислорода, о чем свидетельствует снижение КП, р02, и сатурации кислородом.

В динамике проведения сеансов плазмафереза и по окончании эфферентной терапии у женщин с ХСО происходит восстановление кислородного метаболизма за счет активации и нормализации кислородно-транспортных механизмов. Об этом свидетельствует снижение времени доставки кислорода, а также нормализация показателей КСВК (константа скорости восстановления кислорода), что указывает на повышение перфузионно-диффузионного градиента транспорта кислорода. Это, очевидно, связано с улучшением микроциркуляции в условиях лечебного ПА.

В результате лечения методом ПА происходит нормализация функции дыхательных ферментов, на что указывает восстановление ВИЗК, снижение же ККК в интерстициальном пространстве свидетельствует о повышении функциональных резервов клетки у данной категории больных. Одновременно происходит и нормализация показателей кинетики кислорода. В динамике терапии и после нее достоверно возрастают показатели КП, ИКП, р02, сатурации кислородом.

Сочетание сниженного содержания кислорода в артериальной крови с любыми факторами, нарушающими его доставку в тканевые капилляры и клетку или повышающими активность метаболизма, в прогностическом отношении может быть крайне неблагоприятным. Дефицит кислорода препятствует нейтрализации ионов водорода путем образования молекул воды и ведет к накоплению в тканях молочной кислоты — конечного продукта гликолиза, развивается ацидоз. Ацидоз — прямое следствие и достаточно раннее проявление начинающейся декомпенсации, предшествующее тяжелым изменениям биоэнергетики клетки.

Ацидоз оказывает существенное влияние на проницаемость сосудистых и клеточных мембран, свертываемость крови, гидратацию тканей. Он является одним из факторов увеличения вязкости крови, нарушения возбудимости и проводимости миокарда, вызывает нарушение микроциркуляции, проявляющееся в агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Таким образом, гипоксия — это патогенетическая основа для развертывания сложной цепи патологических процессов, что наблюдается у больных с длительным воспалительным заболеванием внутренних половых органов. В результате срывов механизмов адаптации гипоксия ведет к развитию метаболического и гипоксического ацидоза, что усугубляет уже существующую кислородную недостаточность и в конечном итоге вызывает блок метаболизма, обусловливая возникновение тяжелого гипоксического гипоэргоза.

Использование плазмафереза в лечении больных ХСО позволяет нормализовать параметры кинетики кислородного метаболизма, улучшить показания кислотно-основного состояния и газов крови. ПА можно рассматривать как эффективный метод воздействия на важное звено патогенеза воспалительного заболевания у женщин — тканевое дыхание.

Влияние ПА на систему гемостаза и фибринолиза

Важным звеном патогенеза ХСО у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в развитии гиперкоагуляции на фоне снижения антикоагуляционного потенциала и угнетения фибринолиза, протекающие по типу хронической формы ДВС-синдрома.

При исследовании морфологии крови нередко у больных ХСО имеется повышение гематокрита. Данные тромбоэластограммы свидетельствуют о наличии хронометрической структурной гиперкоагуляции, у ряда больных наблюдается повышение содержания фибриногена, снижение активности АТ-III, снижение активности протеина С, играющего роль в процессе ингибирования гидролиза протромбина в тромбин; повышение активности ингибиторов фибринолиза — α1 AT и кислого гликопротеина. Нередко имеется значительное повышение содержания комплекса тромбин-антитромбин (ТАГ) и продуктов деградации фибриногена и фибрина, а также фибронектина, который является мультифакториальным фактором системы гемостаза.

Кроме того, фибронектин способен откладываться в местах острого и хронического воспаления, приводящего к быстрому развитию фиброзирующих и склеротических процессов в пораженных тканях. На фоне обнаруженных изменений в системе гемостаза в организме больных активизируются аутоиммунные процессы, что проявляется в образовании аутоантител, направленных против отрицательно заряженных фосфолипидов мембран тромбоцитов и тканевого тромбопластина. У больных ХСО нередко, в 30% случаев, выявляется циркуляция аутоантител волчаночного типа, что также свидетельствует об активации внутрисосудистого тромбозирования и нарушении микроциркуляции.

Анализ результатов показателей системы гемостаза и фибринолиза в динамике проведения плазмафереза и после курса лечения позволяют заключить, что ПА является эффективным методом в лечении выявленных нарушений у женщин с ХСО. У пациенток, получивших терапию ПА, происходит стабилизация коагуляционного потенциала крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза и усиления активности ингибиторов свертывания и повышения фибринолитического потенциала крови. Об этом свидетельствуют показатели тромбоэластограммы, снижение содержания фибриногена на 30%, повышение активности антитромбина в 1,3 раза.

На 36—40% снижается уровень фибронектина, одного из главных компонентов, играющего роль в адгезии тромбоцитов к коллагену, формировании и укреплении тромбов. В результате лечения возрастает активность плазминогена, который является основным субстратом фибринолитической системы. Также происходит снижение концентрация α1 AT и кислого α1 гликопротеина, белков активной фазы, являющихся ингибиторами фибринолиза, что является благоприятным прогностическим фактором для улучшения процессов фибринолиза. В динамике лечения и после него происходит снижение концентрации комплекса ТАГ и продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ).

На фоне проведения лечения у больных ХСО происходит уменьшение концентрации антител волчаночного типа.

Такой выраженный реокорригирующий и коагулокорригирующий эффект ПА связан, очевидно, с механической элиминацией микробных эндо- и экзотоксинов, вазоактивных веществ, играющих роль в нарушении микроциркуляции и внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Кроме этого при ПА происходит выведение части плазменных факторов свертывания крови, удаление малопластичных форменных элементов крови, оседающих на экстракорпоральном контуре и пластиковых мешках; снижается общее количество тромбоцитов в связи с наличием гемодилюции, улучшается текучесть крови и снижается ее вязкость. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов, инфузионная терапия для гемодилюции позволяет усилить реокорригирующий эффект ПА.

Влияние плазмафереза на состояние иммунной системы у больных хроническим сальпингоофоритом

Изменения гемостаза у больных ХСО тесно связаны с показателями состояния иммунной системы и неспецифической резистентности организма. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появилось большое число исследований, посвященных изучению состояния иммунной системы и неспецифической резистентности у больных хроническим воспалительным заболеванием внутренних половых органов.

Большинство авторов выявили дисбаланс и вторичное иммунодефицитное состояние у больных с ХСО. Было обнаружено повышенное содержание аутоантител к собственным тканям и органам, в частности аутоантитела к матке, яичникам, маточным трубам, почкам. Многими исследователями отмечено повышение концентрации Ig G, IgE, которые отвечают за аллергизацию организма, повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), понижение показателей активности Т-супрессоров. Для стимуляции функции иммунной системы применяются самые разнообразные иммуномодулирующие средства: продигиозан, Т-активин, тималин, интерферон, интерлейкин и другие препараты. Но применение таких препаратов затруднено в связи с их побочными эффектами на организм больной, высокой частотой аллергических реакций.



Нередко при исследовании субпопуляций лимфоцитов отмечается снижение относительного числа Т-лимфоцитов (СД3), снижение Т-хелперного звена Т лимфоцитов (СД4). Ввиду снижения Т-хелперов несколько снижен иммунорегуляторный индекс. Известно, что Т-хелперы выполняют хелперно-регуляторную функцию во взаимодействии иммунокомпетентных клеток, направленную на развитие эффекторной (иммунной) фазы иммунного ответа. Недостаточность хелперной функции Т-лимфоцитов приводит к «неотвечаемости» организма на антигенную стимуляцию, что может способствовать персистенции в организме человека большого количества микроорганизмов, их токсинов.

От функционального состояния Т-супрессоров зависит развитие аутоиммунных, иммунодефицитных, аллергических заболеваний, гиперчувствительности замедленного типа. При дисбалансе соотношений Т-хелперов и Т-супрессоров создается благоприятный фон для развития аутоиммунных и аллергических реакций и заболеваний, а также для развития иммунодефицитного состояния, что характерно для пациенток с ХСО.

В результате эфферентной терапии у больных с ХСО происходят определенные перераспределения субпопуляций лимфоцитов: повышение числа СДЗ клеток, СД4 и СД19. Соответственно возрастает показатель иммунорегуляторного индекса.

Значительную роль в положительном влиянии ПА на состояние Т- и В-лимфоцитарного звена иммунитета, очевидно, играет тот факт, что при ПА ускоряется кровоток, улучшается микроциркуляция, текучесть крови и снижается ее вязкость. А все лимфоциты обладают способностью к миграции и рециркуляции. Можно сказать, что способность лимфоцитов к рециркуляции лежит в основе функционального единства и взаимодействия всех звеньев иммунной системы. Факторы, ускоряющие кровоток, оказывают положительное влияние и на характер иммунной реакции.

В динамике лечения происходит снижение повышенных концентраций иммуноглобулинов классов G и Е. Аналогичная картина наблюдается при исследовании динамики изменений содержания ЦИК и антистафилококковых антител. У пациенток с ХСО имеется значительное повышение (в 1,5—2 раза) уровня ЦИК и антистафилококковых антител по сравнению со здоровыми женщинами. В динамике терапии методом ПА происходит снижение концентрации ЦИК и титра антител к золотистому и эпидермальному стафилококку до нормативных показателей.

Полученные данные позволяют сказать о выраженной антигенной стимуляции пациенток с ХСО. Увеличение концентрации ЦИК у больных с ХСО указывает на снижение супрессивного влияния Т-лимфоцитов на «запретные» клоны В-лимфоцитов и активизацию аутоиммунного компонента, который в свою очередь может поддерживать состояние хронического воспаления. Об этом же свидетельствует высокий уровень IgE, отвечающих за аллергический компонент заболевания.

При эфферентной терапии происходит удаление из кровеносного русла аутоантигенов, иммунных комплексов антиген-антитело, что разгружает на определенное время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивая надежность функционирования этих систем. С удалением ЦИК, аутоантител и антигенов происходит освобождение естественных систем детоксикации, активация макрофагальной системы за счет изменения функциональных свойств клеточной мембраны иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей и пластиковых мешков.

Также известно, что ЦИК образуется в организме при взаимодействии с микробными и другими антигенами, и основная роль в их элиминации принадлежит полинуклеарам и тканевым макрофагам. Поэтому обнаруженное повышение уровня ЦИК при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов позволяет считать, что причиной, поддерживающей высокий уровень ЦИК у исследуемых больных, является стойкая функциональная неполноценность фагоцитирующих клеток. Избыточное количество ЦИК, накапливающееся в крови и превышающее «емкость» фагоцитарной системы, способно вызывать изменения стенок сосудов яичников и маточных труб, приводить к нарушению кровообращения в этих органах, ишемии и некрозу тканей.

Эти данные соответствуют представлениям об участии иммунных механизмов в патогенезе воспалительных заболеваний матки и ее придатков. С удалением ЦИК, аутоантител, антигенов, с нормализацией уровня Ig E,G происходит деблокирование макрофагальной системы организма. Вместе с тем полученный анализ методики проведения ПА показал, что при удалении 30—50% ОЦП не происходит снижения иммуноглобулинов G, Е ниже критического уровня. В случае исходного низкого уровня иммуноглобулинов при плазмаферезе необходимо внутривенное введение иммуноглобулина. Следует подчеркнуть, иммунокорригирующий механизм действия плазмафереза остается до конца неясным. Ответ на этот вопрос требует дальнейших разработок и исследований.

Влияние ПА на состояние нейроэндокринной системы

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе имеется достаточно большое количество исследований о состоянии нейроэндокринной системы у больных хроническим воспалительным заболеванием внутренних половых органов. Вместе с тем исследований об изменении нейроэндокринной системы у женщин репродуктивного возраста с ХСО под влиянием эфферентных методов терапии фактически нет.

При проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) у больных ХСО отмечается нарушение биоэлектрической активности центральной нервной системы, свидетельствующее о состоянии повышенного возбуждения стволовых структур мозга.

У больных выявляется повышение уровня электрической активности, высокая степень синхронизации биопотенциалов в полосе альфа-диапазона, отсутствие реакции на афферентные раздражители, что указывает на ослабление деятельности активирующих систем мозга и усиление деятельности таламо-гипоталамо-кортикальных синхронизирующих систем при снижении кортико-фугальных влияний. Также нередко у больных ХСО выявляется неустойчивость взаимодействия синхронизирующих и активирующих структур ствола мозга на фоне функциональных нагрузок с преобладанием активности синхронизирующих систем.

При проведении ЭЭГ после окончания курса методом ПА у больных ХСО отмечаются однонаправленные изменения: снижение индекса α-ритма до 50—55%, снижение амплитуды α-ритма в 1,2—1,4 раза. Значительно улучшаются реакции на афферентные раздражители, выявляется реакция усвоения ритма, максимально выраженная в теменно-затылочных областях. Также отмечается усиление влияния активирующих (десинхронизирующих) структур ствола мозга, что способствует восстановлению корково-подкорковых взаимоотношений и нормализации характера электрической активности мозга и ответных реакций на афферентные раздражители.

При проведении ЭЭГ через один месяц после курса ПА у больных ХСО отмечается дальнейшее усиление влияния активирующих структур головного мозга: индекс α-ритма не превышает 25—35%, количество α-колебаний частотой 9—10 Гц уменьшается в 1,5—1,7 раза; т-активность наблюдается в виде диффузных колебаний в задних отделах мозга и групп активности частотой 6—8 Гц амплитудой не более 60 мкв в передне-центральных отведениях. На ритмическую фотостимуляцию отмечается генерализованная реакция усвоения ритма. Таким образом, впоследствии эффект ПА более выражен и проявляется в усилении активности адренергических структур ствола мозга.

Улучшение активности регуляторных нейрогуморальных систем может быть включено в состав неспецифических патогенетических механизмов эфферентной терапии у больных с хроническим сальпингоофоритом.

Результаты исследования гонадотропных и стероидных гормонов, пролактина в плазме крови у пациенток с ХСО в динамике лечения с использованием ПА позволяют говорить о стимулирующем влиянии ПА на гипоталамо-гипофизарную систему, так как происходит увеличение секреции гонадотропных гормонов и пролактина в цикле проведения после курса лечения, что указывает на включение адаптационно-компенсаторных механизмов в условиях ребаунд-эффекта.

Также после курса ПА у больных ХСО выявляется стимулирующее влияние на функцию яичников: концентрация базальной секреции эстрадиола, его овуляторный пик и концентрация прогестерона на 22—24-й день цикла увеличилась на 15—18% исходной Стимулирующее влияние ПА на функцию яичников, очевидно, связано с нормализацией адаптационных реакций организма, улучшением рецепторного аппарата яичников, стимулирующим влиянием гипоталамо-гипофизарной системы.

Показатели содержания базальной секреции кортизола и тестостерона в плазме крови у больных ХСО и регулярным менструальным циклом обычно соответствуют контрольным параметрам.

В динамике проведения сеанса ПА выявляется снижение кортизола на 50% после второй реинфузии крови, но уже после третьей реинфузии крови отмечается его возрастание. В первом цикле после курса ПА содержание кортизола достоверно возрастает по сравнению с исходными данными. Концентрация тестостерона в плазме крови в динамике ПА и после него у женщин с ХСО и регулярным менструальным циклом изменяется незначительно.

Таким образом, на концентрацию гормонов в плазме крови влияет не только фактор их удаления во время ПА и наличие гемодилюции. Если бы это было так, то можно было бы ожидать уменьшения их концентрации с каждым последующим удалением определенного объема плазмы. При ПА такого однонаправленного падения концентрации изучаемых гормонов не происходит, и увеличение объема плазмозамещения не дает пропорционального уменьшения их концентрации. Эти данные указывают на включение компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на поддержание гомеостаза.

Повышение концентрации гонадотропных гормонов, пролактина, кортизола, эстрадиола и прогестерона в крови после проведенного лечения методом ПА свидетельствует о стимулирующем и нормализующем влиянии плазмафереза на нейроэндокринную систему Кроме того, увеличение кортизола способствует активации обменных и физиологических процессов в организме, регуляции синтеза клеточных ферментов, стимуляции гликонеогенеза в печени, снижению проницаемости капиллярного эндотелия. Это ведет к улучшению микроциркуляции в органах и тканях, в том числе и в матке и ее придатках, уменьшению экссудации лейкоцитов и тучных клеток.

Нельзя исключить также стрессирующего влияния ПА на организм женщины, что подтверждается повышением содержания пролактина и кортизола в последующем после ПА менструальном цикле.

По-видимому, быстрое изменение гемодинамических показателей (ОЦК, ОЦП, артериальное и венозное давление, изменение микроциркуляции) при ПА не может не оказывать влияния через систему баро- и волюмо-рецепторов на нейроэндокринную систему больной.

Таким образом, при проведении ПА у пациенток с нарушением репродуктивной функции воспалительного генеза важно изучение эндокринологических аспектов для понимания ответной реакции системы гипофиз — кора надпочечников и гипоталамус-гипофиз-яичники непосредственно на процедуру ПА и его последствия.

О нормализующем влиянии плазмафереза на функцию гипоталамо-гипофизарной системы, функции яичников и надпочечников свидетельствуют также результаты исследования гормонов у пациенток с ХСО и нарушением менструального цикла по типу олигоменореи, с чередованием ановуляторных циклов и циклов с НЛФ. У этих больных, как правило, имеется повышение базальной секреции ЛГ и пролактина при нормальном уровне секреции ФСГ.

Данные исследования концентрации эстрадиола и прогестерона в плазме крови указывают на гипофункцию яичников и ановуляцию. Как правило, у этих больных имеется повышение концентрации кортизола и тестостерона, что, очевидно, является следствием активации функции надпочечников, нарушения метаболизма андрогенов в условиях стрессовой реакции организма на хронический, сопровождающийся частыми обострениями и болевым синдромом, воспалительный процесс, а также следствием нарушения связей ГГЯН системы.

В результате проведенного лечения с использованием эфферентного метода воздействия у больных с олигоменореей происходит снижение базальной секреции ЛГ и пролактина, уровень ФСГ в цикле после лечения, напротив, несколько возрастает.

Также возрастает уровень базальной секреции Е2 и прогестерона во вторую фазу менструального цикла, свидетельствующий о наличии овуляции. После проведенного лечения у больных ХСО и олигоменореей снижается концентрация Т и К в плазме крови.

Таким образом, у больных ХСО в условиях плазмафереза и после него имеется неоднозначный ответ организма на экс-фузию плазмы и замещение ее коллоидными и солевыми растворами. У больных с регулярным менструальным циклом ПА оказывает стимулирующее влияние на функцию гипоталамо-гипофизарной системы, функцию надпочечников и яичников. У пациенток с ХСО и нарушением цикла по типу олигоменореи с гиперпролактиемией, повышенным уровнем ЛГ, гиперфункцией коры надпочечников и гипофункцией яичников ПА оказывает нормализующее влияние на нейроэндокринную систему, проявляющееся в снижении уровня пролактина, ЛГ, нормализации соотношения ЛГ/ФСГ, снижении уровня кортизола. На фоне этих изменений происходит повышение секреции эстрадиола и прогестерона, нормализуются процессы овуляции.

Нормализующее влияние ПА на состояние гипоталамо-гипофизарной системы, функцию яичников и надпочечников, очевидно, обусловлено улучшением состояния иммунной системы, системы гемостаза, обменных процессов, кинетики кислородного метаболизма, кислотно-основного состояния организма больной, с нормализацией адаптационных реакций, ввиду того, что все эти системы взаимосвязаны. И их взаимодействие направлено на сохранение основной биологической функции женского индивидуума — сохранение репродуктивной функции.

Изучение функционального состояния органов и систем у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и изменение показателей их состояния в динамике ПА и после него позволяет говорить в целом о положительном влиянии ПА на организм больной. В результате ПА улучшается состояние центральной и периферической гемодинамики, показатели системы гемостаза и фибринолиза, иммунной системы, функция печени и почек, состояние нейроэндокринной системы, центральной и вегетативной нервной системы. Такое многогранное действие ПА объясняется его неспецифичностью. Это есть результат неоднозначного взаимодействия и интерференции всех механизмов ПА, включая и адаптационно-приспособительные реакции организма в ответ на изменение гомеостаза.

Результаты исследования механизмов действия ПА и его влияния на системы организма при лечении хронического сальпингоофорита у женщин репродуктивного возраста представлены в виде схемы с учетом патогенеза заболевания.

Эффективность лечения больных хроническим сальпингоофоритом с использованием плазмафереза

После проведенного курса лечебного плазмафереза клиническое выздоровление наблюдается в среднем у 71,7% больных. Стадия ремиссии заболевания удлиняется в два раза. Большинство больных (92%) отмечают улучшение общего состояния, сна, аппетита, исчезновение слабости, недомогания, улучшение состояния волос, ногтей, кожи, уменьшение головных болей. Все больные указывают на уменьшение болевого синдрома, что, очевидно, связано с улучшением гемодинамики и микроциркуляции органов малого таза, состояния рецепторного аппарата матки и ее придатков.

После проведенного лечения у больных ХСО также отмечаются улучшение и нормализация сексуальной функции, менструальной и репродуктивной функции.

При анализе течения сопутствующих заболеваний после проведенного лечения выявляется значительное улучшение их течения, особенно у больных с инфекционно-аллергическими заболеваниями, такими, как бронхиальная астма, хронический бронхит, гастрит, колит, заболеваниями кожи (псориаз, нейродермит, экзема). Очевидно, это связано с нормализацией общих обменных процессов, со стимуляцией неспецифической резистентности организма, элиминацией повышенного содержания циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител и антигенов, иммуноглобулинов класса Е и G.

Представленные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности плазмафереза в лечении и реабилитации пациенток с хроническим сальпингоофоритом, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы. Использование эфферентных методов терапии у больных ХСО позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей, характеризующих состояние этих систем. Однонаправленность изменений изученных параметров в динамике терапии связана, очевидно, со стабилизацией благоприятных адаптационных реакций, нормализацией функции основных систем организма.

Данные методы следует применять у больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, протекающими с частыми обострениями, не поддающимися медикаментозной терапии. Лечение следует начинать в первую фазу менструального цикла (с 5—7-го дня). Целесообразно использовать эфферентные методы также с целью реабилитации больных ХСО и нарушением репродуктивной функции после проведенных эндоскопических операций на матке и ее придатках. Терапию следует начинать на первые-вторые сутки после лапароскопии, что позволит значительно повысить эффективность терапии бесплодия и невынашивания беременности.

Дальнейшее изучение механизмов действия эфферентных методов терапии в гинекологической практике будет способствовать более широкому их внедрению в практическое здравоохранение.

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38045 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35671 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7145 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология