Лечение при гиперпластических процессах эндометрия

16 Декабря в 10:49 2061 0


Традиционно одним из первых методов лечения гиперпластических процессов эндометрия является лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки с последующей гормонотерапией. Назначение гормонотерапии в репродуктивном периоде предполагает устранение ановуляции, установление циклической секреторной трансформации эндометрия и восстановление репродуктивной функции. В пре- и постменопаузе стремятся к достижению стойкой аменореи и атрофии эндометрия. 

В целом лечение гиперпластических процессов эндометрия предусматривает соблюдение трех основных принципов:
1) остановка кровотечения; 
2) восстановление менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой менопаузы в более старшем возрасте; 
3) профилактика рецидивов заболевания. 

В настоящее время для гормонального воздействия на гиперплазированный эндометрий применяются, главным образом, прогестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, антиэстрогены и антигонадотропины. 

Прогестагены подавляют продукцию лютеинизирующего гормона, не влияя на уровень фолликулостимулирующего гонадотропина. В то же время считается, что синтетические гестагены действуют не непосредственно на аденогипофиз, а управляют выработкой гипоталамусом рилизинг-факторов. В отношении эндометрия следует отметить, что влияние синтетических прогестагенов на эти структуры определяется типом химического вещества. В частности, дериваты 19-нортестостерона (норэтистерон, линестренол, дидрогестерон) оказывают неодинаковое воздействие на различные компоненты эндометриальной ткани: строма резко васкуляризируется, становится отечной и приобретает признаки децидуальной трансформации; напротив, железы атрофируются и теряют секреторную способность. Прогестагены активно связываются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях-мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам, т. е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действием. 

Особое место среди искусственных прогестинов занимает гестринон — 19-норстероид, по химической структуре идентичный природным стероидам. Гестринон — норстероид «третьего поколения» — обладает не только антигестагенным, но и антиэстрогенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Антипрогестероновый эффект гестринона заключается в блокаде взаимосвязей между эндогенным прогестероном и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях, так как воздействие его осуществляется преимущественно через рецепторы к прогестерону, в которых и осуществляется блокада, т. е. гестринон обладает прямым антипрогестероновым эффектом. 

На периферическом уровне гестринон подавляет рост фолликулов, что, естественно, приводит к угнетению синтеза эстрогенов. В отношении андроген-связывающих рецепторов гестринон выступает как агонист, нарушая взаимодействие в системе андрогены — рецепторы. Как антигонадотропин гестринон подавляет пиковые выбросы фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, однако их базальная секреция на протяжении менструального цикла не изменяется. Таким образом, гестринон полностью блокирует стимуляцию эндометрия, вызывая в них атрофические процессы и, как их следствие, псевдоменопаузу. 

Если «чистые» гестагены — прогестагены — главным образом применяют для лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузальном периоде, то в репродуктивном возрасте чаще используют комбинированные соединения — эстроген-гестагенные препараты или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК). 

В качестве эстрогенного компонента наиболее часто употребляются этинилэстрадиол, реже — местранол (последний в организме частично трансформируется в этинилэстрадиол). По активности этинилэстрадиол незначительно превосходит местранол. Прогестагенный компонент представлен производными 19-нортестостерона: норэтинодрел (1 поколение); норэтистерон, этинодиола диацетат, линестренол, левоноргестрел, норгестрел (2 поколение); дезогестрел, гестоден, норгестимат (3 поколение); и производными 17-а-гидроксипрогестерона — медроксипрогестерона ацетат. Норэтинодрел и этинодиола диацетат превращаются в организме в норэтистерон. Прогестероновая активность левоноргестрела и норгестрела в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиола диацетатом. 

Новые дериваты 19-норстероидов, прогестагены третьего поколения — гестоден, дезогестрел и норгестимат — химически близки к левоноргестрелу, но имеют более выраженное селективное действие на рецепторы прогестерона, подавляя овуляцию в меньших дозах, чем левоноргестрел, норэтистерон и норэтинодрел. Андрогенная активность прогестагенов третьего поколения значительно снижена в сравнении с левоноргестрелом и, следовательно, характеризуется более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа.

Более того, прогестагены третьего поколения не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела, не повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии. Новые соединения прогестагенов обеспечивают адекватный контроль менструального цикла и, соответственно, наименьшую частоту нарушений менструальной функции. По данным A. Phillips et al. (1990), наименьшей андрогенной активностью обладает норгестимат, входящий в состав «силеста». 


В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. Влияние КОК на репродуктивную систему в целом заключается в следующем: 
  • гипоталамус-гипофиз: уровень ЛГ и ФСГ снижается до значений, соответствующих ранней фолликулиновой фазе менструального цикла; предовуляторные пики отсутствуют;
  • яичники уменьшаются в размерах уже в первые 6 месяцев приема препаратов, макроструктура их соответствует периоду постменопаузы; гистостроение яичников характеризуется наличием атретических фолликулов и развитием фиброзных изменений стромы; отмечается нарушение ответной реакции яичников на введение экзогенных гонадотропинов; 
  • эндометрий: в слизистой тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевременное (10 день цикла) развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией, степень которой варьирует в зависимости от дозы прогестагенного компонента; при длительном приеме КОК нередко развивается временная атрофия желез эндометрия; 
  • шейка матки: наблюдаются гиперсекреция и изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации как сперматозоидов, так и микроорганизмов; 
  • в эпителии влагалища отмечаются преобразования, соответствующие лютеиновой фазе менструального цикла. 
Для лечения гиперпластических процессов эндометрия (особенно его предраковых состояний) нередко используют даназол — изоксальное производное 17-а-этинил тестостерона с преимущественным антигонадотропным действием. Фармакодинамический эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы. Антигонадотропное действие препарата заключается в блокировке пиковых выбросов фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов при сохранении их базального уровня секреции. 

Кроме этого даназол подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов в ответ на вызванную им же пониженную эстрогенную насыщенность. В организме даназол взаимодействует с большим количеством белков: с энзимами, участвующими в процессах стероидогенеза в половых железах и коре надпочечников; с различными рецепторами (андрогенов, глюкокортикоидов, прогестерона, в меньшей степени эстрогенов); причем, в отношении прогестерон-связывающих рецепторов даназол обладает смешанным действием (агонист/антагонист), а к рецепторам андрогенов и глюкокортикоидов выступает как агонист. Даназол уменьшает производство печенью глобулина, связывающего половые стероиды, а также отделяет от него тестостерон, увеличивая, таким образом, концентрацию свободного тестостерона в организме. Следовательно, даназол тормозит стероидогенез в яичниках, связывает андроген- и прогестерон-зависимые рецепторы в эндометрии и подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных желез. 

Несмотря на успехи гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия, хирургическое вмешательство по-прежнему остается ведущим методом лечения атипических изменений слизистой тела матки. В частности, традиционная тактика лечения больных предраком эндометрия включает два этапа: на первом этапе в течение 2—3 месяцев проводят гормонотерапию, направленную на подавление системы яичники — эндометрий (агонисты гонадолиберина [гозерелин, Золадекс], ингибиторы гонадотропинов [даназол, Данол, Даноген, Дановал, Данотрел], антипрогестины [гестринон, Неместран], антиэстрогены [тамоксифен, Дигнамокси, Земид, Онкотам, Тамоксифен; торемифен, Фарестон], прогестагены) с последующим гистологическим исследованием полного соскоба слизистой; на втором, при отсутствии клинического и/или морфологического эффекта гормонотерапии — хирургическое вмешательство (гистерэктомия). 

Более того, Я. В. Бохман (1989) высказывается однозначно: при атипической гиперплазии эндометрия методом выбора является оперативное лечение. 

До недавнего времени основным методом хирургического лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия считалась гистерэктомия. Внедрение в клиническую практику гистерорезектоскопии позволило внести существенные коррективы в тактику лечения этих больных. Среди преимуществ гистерорезектоскопии как альтернативы радикальному хирургическому лечению больных предраком эндометрия выделяют: 
а) меньшую травматичность; 
б) более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койкодня); 
в) уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин, в то время как длительность резектоскопии варьирует в пределах 20—40 мин). 

Следует отметить, что нередко причиной формирования гиперпластических процессов в эндометрии в постменопаузе являются гиперпластические процессы в яичниках и/ или гормонально активные опухоли. Поэтому у этих больных проводят тщательное обследование яичников, включая (при необходимости) лапароскопию. Выявление патологической трансформации яичников служит показанием для хирургического вмешательства (удаление матки с ее придатками).

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38124 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35758 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7159 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология