Лечебная эффективность плазмафереза у пациенток с хроническим сальпингоофоритом

07 Апреля в 18:50 1848 0


Рассмотренные выше аспекты современного течения хронического сальпингоофорита у женщин репродуктивного возраста позволяют сформулировать показания для проведения сеансов лечебного плазмафереза:
— отсутствие стойкого клинического эффекта от традиционной медикаментозной терапии (жалобы на боли внизу живота и пояснице, быстрая утомляемость, бессонница, потеря аппетита, недомогание, головные боли, дисменорея, диспареуния, частые (два-три в год) обострения воспалительного заболевания придатков матки);
— непереносимость антибактериальных средств, проявляющаяся в виде аллергических реакций;
— признаки интоксикации (общее состояние, определение уровня молекул средней массы, токсичности плазмы, биохимический и клинический анализы крови);
— сопутствующие экстрагенитальные заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язва желудка, дисбактериоз, холецистит, дискинезия желчных путей), мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит), дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма), кожные заболевания (псориаз, нейродермит, экземы);
— снижение показателей специфической и неспецифической резистентности организма (повышение содержания ЦИК, иммуноглобулинов класса Е, М, повышение содержания Т-хелперов и снижение содержания Т-супрессоров, снижение фагоцитарного индекса нейтрофилов);
— нарушения в системе гемостаза с увеличением коагуляционных и снижением фибринолитических свойств крови, положительные реакции на наличие волчаночного антикоагулянта.

Противопоказаниями для проведения плазмафереза у больных с ХСО являются:
— гипокоагуляция крови, тромбоцитопения;
— гипотония (АД 80/40 мм рт. ст.);
— выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
— анемия (содержание гемоглобина менее 90 г/л;
— общие инфекционные заболевания.

Перед началом лечения экстракорпоральными методами необходимо верифицировать диагноз с помощью комплексного клинико-лабораторного обследования, с обязательным проведением эндоскопического исследования, так как под клинической картиной воспалительного процесса придатков матки могут «скрываться» другие заболевания органов малого таза: варикозное расширение вен малого таза, наружный генитальный эндометриоз малых форм, спаечный процесс в брюшной полости после оперативных вмешательств, энтероколита, дизентерии, аппендицита.

При анализе анамнеза заболевания пациенток с ХСО следует обращать внимание на многообразие жалоб больных. Как правило ведущей жалобой являются боли разнообразного характера в пояснице, внизу живота, с иррадиацией в паховую область, ноги; нередко больные страдают диспареунией. Значительное большинство больных (до 80%) отмечают быструю утомляемость, недомогание, слабость, раздражительность, частые головные боли, ломкость ногтей и волос, снижение аппетита, бессонницу, дефицит веса. Все эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс целого ряда систем организма: центральной и периферической нервной систем, сердечно-сосудистой, нейроэндокринной, системы обмена веществ, что позволяет говорить о ХСО как об общем полисистемном заболевании организма.

Следует подчеркнуть, что больные ХСО имеют в анамнезе высокую частоту перенесенных инфекционных и хронических экстрагенитальных заболеваний. Частые инфекционно-аллергические заболевания приводят к аутоиммунным нарушениям, что создает благоприятные условия для внедрения микробного агента и последующего развития воспалительного процесса во внутренних половых органах. Это в свою очередь может приводить к дальнейшим иммунным нарушениям, что способствует хронизации воспалительного процесса.

О наличии отклонений в состоянии иммунной системы у больных с ХСО свидетельствует достаточно высокая частота кожно-аллергических заболеваний — практически у каждой третьей — таких заболеваний, как псориаз, нейродермит, аллергических реакций вплоть до анафилактического шока на многие медикаменты и продукты, что подтверждается результатами исследований многих авторов.

Больные хроническим сальпингоофоритом довольно часто имеют в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости, особенно по поводу аппендицита, что объясняет возможность перехода воспалительного процесса с червеобразного отростка на придатки матки в связи с морфофункциональными особенностями матки, сальника и брюшины. По данным Селезневой Н.Д. (1971), уже через две-три недели после возникновения аппендикулярного инфильтрата вследствие гнойного аппендицита у больных определяли тубоовариальные образования. Интересно, что подавляющее большинство аппендэктомий производится в период полового созревания, который характеризуется значительной гормональной перестройкой организма, что также влияет на частоту оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита.

Как показали исследования многих авторов, больные ХСО до 38% имеют сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и гепато-биллиарной системы. Очевидно, нельзя исключить возможность возникновения ХСО при данных заболеваниях, и первичным источником инфекции является желудочно-кишечный тракт и желчевыводящие пути.

До 56% больных ХСО страдают дисменореей, что значительно превышает эти показатели в популяции. Очевидно, это связано с выраженным спаечным процессом в малом тазу у пациенток с ХСО, с сопутствующим наружным генитальным эндометриозом, с повышенным синтезом простагландинов.

Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов нередко приводят к нарушению детородной функции. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что пациентки с ХСО страдают бесплодием в 86,6% и невынашиванием беременности в 13,4% наблюдений. Вторичное бесплодие наблюдается у 52% женщин с ХСО. Особо необходимо отметить высокую частоту абортов (53%) у больных со вторичным бесплодием, самопроизвольных выкидышей (33%) и внематочных беременностей (6,6%).

Искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочные беременности рассматриваются как провоцирующие факторы для возникновения в последующем воспалительного заболевания гениталий и вторичного бесплодия. Высокая частота самопроизвольных выкидышей у больных с ХСО, очевидно, связана с наличием хронического эндометрита, возникновением хорионамнионита, внутриутробным инфицированием плода уже на ранних сроках беременности, нарушением функции яичников в условиях воспалительного процесса гениталий.

Для современного течения ХСО в большинстве случаев характерно бессимптомное начало заболевания, без ярких клинических проявлений. И, как правило, только треть больных отмечают острое начало заболевания: повышение температуры, боли, обильные гнойные выделения из половых путей. Причем в 80% при остром начале заболевания выявлена связь с различными факторами: началом половой жизни, искусственными абортами, гидротубациями, кимопертубацией и прочими внутриматочными вмешательствами. Исследования, проведенные рядом авторов, также свидетельствуют о значительной роли различных внутриматочных вмешательств, внутриматочной контрацепции в генезе хронического сальпингита.

При различных внутриматочных манипуляциях нарушается анатомическое строение цервикального канала, шеечная слизь цервикального канала перестает быть барьером для проникновения микробных факторов. При микробиологическом исследовании содержимого цервикального канала в 90% наблюдений обычно высеваются ассоциации различных микроорганизмов. Чаще всего это кишечная палочка, золотистый или гемолитический стафилококк, энтерококки, клебсиела, хламидии, протей, дрожжеподобные грибы рода Candida.

Очевидно, та или иная картина заболевания, независимо от вида инфекции, связана с характером иммунного ответа на внедрение инфекционного агента. При низком типе иммунного ответа развивается угнетение иммунитета и первично хроническое течение воспалительного процесса гениталий, без наличия острого начала заболевания или стертая клиническая картина его развития. Изменение клиники воспалительных заболеваний представляет собой проявление общих тенденций в эволюции заболеваний населения. Этот процесс связан с изменениями реактивности организма под влиянием глобального воздействия медикаментозных средств и различных изменений биосферы, несовершенством процессов иммунологического контроля.

Как показали исследования многих авторов, в 85% больных ХСО имеются различные патологические отклонения в состоянии сексуальной функции и психо-эмоциональной сферы, такие, как снижение или отсутствие либидо, отсутствие оргазма, диспареуния пациенток. Большинство больных указывают на неудовлетворительные отношения в семье, высок процент (16%) повторных браков у больных ХСО, в популяции здоровых женщин частота повторных браков составила 3,3%. Больные ХСО плаксивы, эмоционально лабильны, неуравновешенны, часто впадают в истерические состояния. Такие состояния они связывают с неэффективностью лечения, болями, бесплодием, с наличием других сопутствующих заболеваний.



В свою очередь эмоциональное напряжение, длительный стресс усугубляют нарушения нейроэндокринных механизмов гипоталамического контроля функции яичников, надпочечников, других эндокринных желез, что ведет к нарушению процессов овуляции, нидации, нарушению функции маточных труб, к еще более тяжелому течению воспалительного процесса внутренних половых органов. Очевидно, курс психотерапии может явиться положительным фактором в лечении и реабилитации больных хроническим воспалительным заболеванием внутренних половых органов.

При бимануальном гинекологическом исследовании фактически в 100% случаев выявляются различные отклонения в состоянии органов малого таза: утолщения, болезненность при пальпации области придатков, увеличение яичников, укорочение влагалищных сводов, напряженность и болезненность крестцово-маточных связок, наличие мелких миоматозных узлов. У трети больных имеются явления кольпита и цервицита.

При ХСО, несомненно, в патологический процесс вовлекаются и яичники. Именно поэтому широко применяется термин «хронический сальпингоофорит».

Больные ХСО в большинстве случаев имеют регулярный менструальный цикл с недостаточностью второй фазы цикла, в 10% наблюдений у больных ХСО отмечается олигоменорея с ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Исследование овариальных стероидных гормонов в плазме крови: эстрадиола и прогестерона, также выявляют некоторое снижение базального и овуляторного уровня эстрадиола и прогестерона на 22—24-й день цикла, или низкий уровень прогестерона крови у больных с ановуляций, что свидетельствует о нарушении функции яичников у больных хроническим сальпингоофоритом.

Для верификации диагноза хронического сальпингоофорита целесообразно использовать целый ряд специальных и инструментальных методов исследования — гистеросальпингографию, кимографическую пертубацию, УЗ сканирование, лапароскопию и гистероскопию, что позволяет диагностировать спаечный процесс в малом тазу, выявить состояние маточных труб, их функциональную активность. Так, нарушения сократительной активности маточных труб при их сохраненной проходимости у данного контингента больных, очевидно, связаны с выраженными патологическими воспалительными изменениями стенки маточных труб.

Кроме того, нельзя исключить значительное влияние на сократительную активность отклонениями в эмоциональной сфере у данных больных, что ведет к гиперактивности различных отделов ЦНС, в том числе лимбической и вегетативной нервной системе, принимающих основное участие в нервной регуляции половой сферы. Определенную роль в нарушении функции маточных труб у больных ХСО играют также отклонения функции гипоталамо-гипофизарной, яичниковой и надпочечниковой системы.

Диагностическая ценность УЗ исследования при хронических сальпингоофоритах не высока. Так, согласно нашим данным, УЗ сканирование позволяет диагностировать спаечный процесс в малом тазу в 43,5% наблюдений, патологические изменения матки и придатков обнаружены в 34,2% случаев. Наличие гидросальпинксов методом УЗ выявлено в 31,7% случаев.

Результаты других исследователей также свидетельствуют о высоком диагностическом УЗ исследовании только у больных с хроническим сальпингоофоритом в случаях образования тубоовариальных опухолей, больших гидросальпинксов, в стадии обострения воспаления.

Методом выбора для точной диагностики состояния органов малого таза у больных ХСО и для проведения коррекции их пространственно-анатомических соотношений, восстановления проходимости маточных труб является лапароскопия. Об этом свидетельствуют многие исследования последних лет.

Самым частым признаком хронического сальпингоофорита является наличие спаечного процесса в малом тазу, причем чем длительнее заболевание и чем чаще обострения, тем более выражен спаечный процесс; нарушение проходимости одной или обеих маточных труб; истончение или утолщение стенок маточной трубы, разрушение складчатости слизистой маточных труб, гиперемия и отечность маточных труб. При лапароскопии выявляется высокая частота поражения маточных труб по типу гидросальпиксов (до 52%).

Лапароскопия позволяет диагностировать сопутствующую патологию органов малого таза у пациенток с ХСО, такую, как миома матки, поликистозные яичники, наружный генитальный эндометриоз яичников и брюшины, фолликулярные кисты яичников, варикозное расширение вен малого таза. Своевременное обнаружение доброкачественных опухолей матки и яичников на начальных этапах развития имеет существенное значение в определении лечебной тактики и дальнейшем ведении этих больных.

Лапароскопическое исследование позволяет не только уточнить состояние органов малого таза у пациенток с хроническим сальпингитом, но и произвести различные оперативные вмешательства: сальпингоовариолизис, фимбриолизис, сальпингостомию, сальпингонеостомию, миомэктомию, кистэктомию, тубэктомию. Подобные эндоскопические операции способствуют сокращению времени обследования и лечения пациенток с длительным воспалительным заболеванием придатков матки с нарушением репродуктивной функции. Об этом свидетельствуют исследования последнего десятилетия с широким внедрением лапароскопии в гинекологическую клинику.

У больных ХСО довольно часто (до 46%) выявляются патологические изменения эндометрия при гистероскопическом и гистологическом исследовании. Самой частой патологией являются полипы и гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, неполноценная секреция эндометрия. При всех разнообразных теориях возникновения полипов и гиперплазии эндометрия большинство авторов отводят большую роль воспалительным заболеваниям гениталий. Тем более что при микробиологическом исследовании биоптатов эндометрия обсемененность ткани выявляется в 20% наблюдений. Длительное воспаление приводит также к нарушению рецепторного аппарата слизистой тела матки, что ведет к нарушению секреторной трансформации ткани.

Больные ХСО и с хроническим эндометритом, как правило, страдают вторичным бесплодием или невынашиванием беременности, что еще раз подчеркивает возможность инфицирования при внутриматочных вмешательствах у женщин репродуктивного возраста.

Таким образом, группа больных хроническим сальпингоофоритом представляется весьма сложной и многообразной по клиническим проявлениям заболевания и состоянию отдельных звеньев репродуктивной системы. Лечение и реабилитация этих пациенток также представляет огромные трудности в связи с неэффективностью ранее проведенной терапией, сопутствующей экстрагенитальной патологией, с вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем организма.

До настоящего времени основное внимание в лечебной практике воспалительных заболеваний гениталий уделяется медикаментозным методам, причем количество применяемых лекарственных средств в мире уже превысило 50 000. Следствием этого явилось прогрессирующее распространение аллергических заболеваний и лекарственной болезни. Сегодня подобными больными занято до 10% коечного фонда. Данная ситуация указывает на необходимость более широкого применения в гинекологической практике нефармакологических методов лечения и профилактики заболеваний, которые базируются на активизации собственных защитных сил организма, его физиологических резервов, определяющих уровень неспецифической резистентности организма, позволяющих восстанавливать функции органов и систем, вовлеченных в патологический процесс при ХСО.

В последние годы все большее внимание акушеров гинекологов привлекают эфферентные методы терапии, особенно плазмаферез, который находят весьма широкое применение в терапевтической и хирургической клиниках при лечении различных патологических состояний, что объясняется неспецифичностью воздействия плазмафереза, его детоксикационным, иммуно- и реокорригирующим механизмами действия.

В связи с этим применение плазмафереза для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у женщин репродуктивного возраста, страдающих длительным воспалительным заболеванием внутренних половых органов представляется весьма перспективным и актуальным.

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38124 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35758 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7159 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология