Клиника эктопии шейки матки

18 Апреля в 14:09 6666 0


Пациентки с эктопией, как правило, не предъявляют жалоб. Однако при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки, ее придатков и влагалища, а также при сочетании с другими фоновыми процессами шейки матки могут появиться жалобы на бели, боли, иногда на контактные или анте- и постпонирующие кровянистые выделения. Общее состояние женщин с эктопией обычно не нарушено.

При осмотре в зеркалах можно только заподозрить эктопию, которая обычно располагается вокруг наружного зева, имеет чаще всего вид пятна с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно-розового цвета.

Кольпоскопическое исследование позволяет дифференцировать различные патологические процессы влагалища и шейки матки и дает возможность наблюдать за динамикой течения заболеваний нижнего отдела гениталий, в том числе и эктопии (Алессандреску Д. и др. 1963; Василевская Л.Н., 1986; и др.).

Разработано несколько классификаций кольпоскопических картин (Гречанин Б.Е., 1967; Летучих А.А., 1971; Burghardt Е., 1984; и др.). Долгое время, в практической работе акушера-гинеколога широко использовалась и до сих пор используется классификация, предложенная Л.Н. Василевской и М.Л. Винокур (1971), в которой выделялись четыре вида кольпоскопических картин:
1. Нормальная слизистая влагалищной части шейки матки: гладкая, блестящая, бледно-розовая.
2. Доброкачественные изменения слизистой: эктопия, зона превращения, различные сочетания этих изменений, полипы шеечного канала, истинная эрозия, кольпиты, цервициты, изменения слизистой после диатермоэлектрокоагуляции, эндометриоз и др.
3. Атипический эпителий: лейкоплакия, основа лейкоплакии, образование полей, эритроплакия, атипическая зона превращения.
4. Рак шейки матки: сочетание атипического эпителия с атипией сосудов.

В настоящее время наиболее современной и общепризнанной классификацией кольпоскопических картин является Международная классификация кольпоскопических терминов, принятая в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (Рим, 1990 г.).

I. Нормальные кольпоскопические образования.
1. Многослойный плоский эпителий. (МПЭ)
2. Цилиндрический эпителий. (ЦЭ)
3. Нормальная зона трансформации. (ЗТ)
4. Стык между плоским и цилиндрическим эпителием.
5. Плоскоклеточная метаплазия.

II. Ненормальные кольпоскопические образования.
A. на зоне трансформации
1. Ацетобелый эпителий:
а) плоский,
б) микропапиллярный.
2. Пунктация (нежная и грубая) (П).
3. Мозаика (нежная и грубая) (М).
4. Лейкоплакия  (тонкая и толстая) (Л).
5. Йод-негативная зона (ЙЗ).
6. Атипические сосуды.

B. за пределами зоны трансформации (вагина, экзоцервикс)
1. Ацетобелый эпителий:
а) плоский,
б) микропапиллярный.
2. Пунктация (нежная и грубая).
3. Мозаика (нежная и грубая).
4. Лейкоплакия (тонкая и толстая).
5. Йод-негативная зона.
6. Атипические сосуды.

III. Подозрение на инвазивную карциному при кольпоскопии.

IV. Неудовлетворительная кольпоскопия.

1. Граница эпителиев не визуализируется.
2. Сильное воспаление или атрофия.
3. Цервикс не визуализируется.
4. Повреждение полностью не визуализируется.

V. Смешанные образования.
1. Не белая микропапиллярная поверхность.
2. Экзофитная кондилома.
3. Воспаление.
4. Атрофия.
5. Язва.
6. Другие.

Кольпоскопически эктопия может быть представлена цилиндрическим эпителием и различными его сочетаниями с зоной трансформации. Участки цилиндрического эпителия представляют собой гроздевидные скопления округлых или продолговатых сосочков ярко-красного цвета, что обусловлено просвечиванием кровеносных сосудов. Зона трансформации на фоне ярко-красной поверхности цилиндрического эпителия выделяется в виде нежных бледно-сероватых язычков многослойного плоского эпителия, при этом могут встречаться открытые и закрытые железы, а также выраженная сосудистая сеть, особенно на поверхности закрытых желез.

Кроме вышеперечисленных кольпоскопических вариантов у 40,3% пациентов с эктопией появляются картины ненормальных кольпоскопических образований: йод-негативные зоны, лейкоплакия, пунктация, мозаика. При этом считается, что наличие ненормальных кольпоскопических образований свидетельствует о нарушении дифференцировки и созревания клеточных элементов плоскоэпителиального покрова шейки матки. Такие эктопии по характеру пролиферативных процессов являются благоприятным фоном для возникновения малигнизации.

Многие исследователи, которые считают, что атипичный эпителий наиболее часто возникает в зоне трансформации, а дисплазия в 85-90% случаев развивается на фоне длительно существующей эктопии (Коханевич Е.В. и др., 1985; Alan Liss. J., 1988). Достаточно часто (до 28,9%) эктопия сочетается с воспалительными процессами шейки матки, причем у 6,8% пациенток выявляется генитальный трихомониаз и кандидоз; при бактериальном вагинозе эктопия выявляется в 4% случаев, при инфицировании хламидиями — у 27,9% женщин (Кира Е.Ф., 1994; Nher Н. et al., 1991; и др.).



Некоторые авторы считают малоперспективным поиск патологических кольпоскопических признаков различных видов инфекции (Манухин И.Б. и др., 1991). Другие - наоборот, утверждают, что кольпоскопия может помочь в предварительной ориентировке в характере инфекции шейки матки (Paavonen J. et al., 1988): слизисто-гнойный цервицит предполагает возможность инфицирования хламидиями, герпес-вирусами или гонококками Нейсера; длительная персистенция структур эндоцервикса на влагалищной порции шейки матки,  нередко с  формированием гипертрофических эктопий призматического эпителия, характерна для хламидий (Железнов Б.И., 1985; Taylor-Robinson D., Thomas B.J., 1980).

По данным D.Taylor-Robinson et al. (1980), при наличии «гипертрофических эрозий» хламидий обнаружены у 87% женщин, без них - у 31%. М.А.Репина и др. (1995) установили, что патогномоничным для хламидиоза является картина фолликулярного цервицита. Повышенное развитие сосудистой сети в поверхностных слоях слизистой оболочки экзоцервикса часто отмечается при инфекции ВПГ, реже — при хламидийной инфекции (Paavonen J. et al., 1988).

Признаками вирусной инфекции по мнению некоторых авторов (Coupez Е, 1983; Madej J., 1983) являются: атипичная зона превращения, множественные йод-положительные и йод-отрицательные красные пятна, точечный кольпит с толстыми точками или рисунком в виде полей, петель, колец, на которые не действует уксусная кислота, йод-негативные участки с дискератозом в сочетании с остроконечными кондиломами вульвы и влагалища. Для плоских интраэпителиальных кондилом характерны: участки неправильной формы, имеющие белесоватый цвет, расположенные в зоне трансформации; эктопии, которые становятся различимыми лишь после нанесения на шейку матки слабого раствора уксусной кислоты (Андреев А.И., 1990; Johnson С.А. et al., 1991; и др.).

При трихомониазе нередко встречается картина очагового или «пятнистого кольпита»: красные или желтые точки, создающие выпуклые зоны в результате выступания лимфоидных фолликулов из-под эпителиального пласта (Алессандреску Д. и др. 1963; Гречанин Б.Е., 1981). Чередование «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, появление сосудов в виде «брызг» и «точек», а также грубых налетов свидетельствуют о генитальном кандидозе (Гречанин Б.Е., 1981).

Для более глубокого исследования поражений шейки матки нужна микрокольпоскопия, которая проводится специальным цервикальным объективом, позволяющим с увеличением в 90 раз и более исследовать строение эпителия шейки матки. Фактически это метод прижизненного гистологического исследования слизистой оболочки шейки матки, однако широкого распространения этот метод пока не получил.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков шейки матки является очень важным методом в комплексе диагностических мероприятий. Сравнительно невысокая частота ложноотрицательных результатов при дисплазии и преинвазивном раке делает этот метод незаменимым при массовых обследованиях. Цитологическое исследование дополняет данные кольпоскопии и способствует уточнению диагноза.

Совпадение цитологических заключений с результатами морфологических исследований влагалищной части шейки матки отмечается в 79,2—93,4% случаев (Прилепская В.Н., 1997, 1999). Большинство авторов считает, что диагностика заболеваний шейки матки не должна строиться только на результатах прицельной биопсии; необходимо также учитывать данные кольпоскопии и цитологического исследования.

Цитограмма влагалищных мазков с шейки матки в соответствии с классификацией Папаниколау подразделяется на 5 основных типов.
1- й класс — атипических клеток нет. Нормальная цитологическая картина;
2- й класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
3- й класс — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер. Окончательный диагноз установить не удается. Требуется повторение цитологического или гистологического исследования для изучения патологически измененной ткани или органа;
4- й класс — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалия цитоплазмы, изменение ядра, хромативные аберации;
5- й класс — в мазке имеется большое количество атипических (раковых) клеток.

В практической работе целесообразно использовать соименные стандартизированные заключения основных типов данной классификации, либо цитологические заключения, соответствующие определенным гистологическим диагнозам. Л.Н.Василевская и др. (1987), изучая цитологические картины при псевдоэрозии, выделили следующие их варианты. 1) цитограмма без особенностей — клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоев; 2) пролиферация цилиндрического эпителия; 3) цитограмма эндоцервикоза, соответствующая клиническому диагнозу «псевдоэрозия или   «эктопия»;   4)   цитограмма воспалительного процесса; 5) лейкоплакия; 6) умеренная и 7) тяжелая дисплазия.

В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38136 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35780 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7160 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология