Клиника, диагностика и лечение внутреннего эндометриоза тела матки

16 Декабря в 12:13 1181 0


Терминология и классификация

Общепризнанной (как клиницистами, так и патоморфологами) является классификация внутреннего эндометриоза, предложенная Б. И. Железновым и А. Н. Стрижаковым. 

В соответствии с указанной классификацией внутренний эндометриоз тела матки подразделяется на три степени, в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани в миометрий: 
  • I степень — прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа, 
  • II степень — до середины толщи стенки матки, 
  • III степень — в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой. 
Необходимо уточнить, что представленная классификация объединяет только диффузные поражения миометрия, при которых эндометриоидные имплантаты имеют вид слепых карманов или свищей и неприемлема для узловой формы заболевания. 

В Международной гистологической классификации опухолей женских половых органов зарегистрированы два термина, объединяющих поражение эндометриозом мышечной оболочки матки — «внутренний эндометриоз» и «аденомиоз». Однако термин «аденомиоз» целесообразно употреблять только при наличии гиперплазии мышечных волокон (и. следовательно, утолщении стенок матки), формирование которой наблюдается при узловой форме заболевания и диффузном поражении миометрия II—III степени. 

В связи с этим, внутренний эндометриоз I степени, при котором, как правило, отсутствуют гиперплазия мышечной ткани и утолщение стенок матки, а также внутренний эндометриоз II степени без признаков гиперплазии миометрия, не рекомендуется именовать аденомиозом. 

Клиника

Патогномоничными клиническими критериями внутреннего эндометриоза тела матки являются длительные и/или обильные менструации, приводящие к возникновению вторичной анемии, боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации, увеличение размеров матки. Однако клиническая картина при внутреннем эндометриозе, главным образом, определяется степенью поражения мышечного слоя матки. 

«Симптомным» эндометриозом следует считать II, III степени заболевания, а также узловую форму аденомиоза. Внутренний эндометриоз тела матки I степени мы рассматриваем как гистологическую находку, учитывая, что для данной формы заболевания нехарактерно наличие каких-либо клинических проявлений эндометриоза, а симптоматика его определяется только тяжестью сопутствующего патологического процесса. 

Диагностика

Клиническая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки нередко сопряжена с определенными трудностями. Поэтому немаловажное значение отводится применению высокоинформативных инструментальных методик. В последние годы для выявления очагов внутреннего эндометриоза используются ультразвуковое сканирование, ядерно-магнитный резонанс, гистеросальпингография и гистероскопия. 

Ультразвуковое сканирование. В различные периоды становления эхографии были разработаны патогномоничные акустические критерии внутреннего эндометриоза: увеличение переднезаднего размера матки, округлость ее формы и появление в миометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей средним диаметром 3—5 мм. Однако прогностическая ценность перечисленных выше признаков неодназначна. Так, лишь у небольшого процента больных аденомиозом (5,8%) удается идентифицировать аномальные кистозные полости в миометрии. 

Учитывая морфологические особенности эндометриоидных свищей (гистоструктура очагов внутреннего эндометриоза характеризуется преобладанием цитогенной стромы над железистым компонентом), эпителиальная выстилка очагов внутреннего эндометриоза практически не задерживает ультразвуковой сигнал. Поэтому возможности даже сверхсовременных ультразвуковых аппаратов не позволяют с высокой степенью точности дифференцировать «истинные» эндометриовдные полости от «ложных» эхо-сигналов. 

В отношении другого акустического признака — увеличения переднезаднего размера матки — следует констатировать, что самостоятельного прогностического значения для внутреннего эндометриоза тела матки он не имеет, так как наблюдается и при других патологических состояниях миометрия — миоме матки, эндомиометрите, лейомиосаркоме. 

Наиболее информативным эхографическим критерием внутреннего эндометриоза является округлость формы матки. 

До «эры» трансвагинальной эхографии определенные сложности представляла дифференциальная ультразвуковая диагностика миомы матки и узловатой формы аденомиоза. С появлением высокочастотных трансвагинальных датчиков открылась возможность идентифицировать отличительные особенности эндометриоидных очагов — отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы, которое во многом способствует акустической дифференциации узлов аденомиоза с миомой матки. На эхограммах узлы эндометриоза в стенках матки определяются в виде образований неправильной формы, без четких контуров и с большей эхоплотностью, чем у неизмененного миометрия (рис. 1). 

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Узловая форма аденомиоза
Рис. 1. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Узловая форма аденомиоза 


Гистероскопия. В литературе достаточно широко обсуждались возможности гистероскопии при внутреннем эндометриозе тела матки и основное внимание уделялось такому признаку, как «визуализация устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой полости матки, из которых в ряде случаев изливается кровь (симптом пчелиных сот)». Вместе с тем, диагностическая ценность этого признака вызывает определенные сомнения, поскольку для его констатации необходимо предварительное инструментальное удаление функционального слоя эндометрия. При выскабливании слизистой тела матки повреждается целостность сосудистой системы базального слоя и, нередко, за эндометриоидные гетеротопии принимаются кровоточащие венулы. 

В то же время в большинстве наблюдений (64%) использование гистероскопии позволяет диагностировать узловую форму аденомиоза, для которой характерно увеличение и деформация полости матки вследствие локального выбухания ее пораженных стенок, а также появление на них многочисленных образований с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных «глазков» (структур неправильной формы синюшно-багрового цвета, по внешнему виду напоминающих зрачок). Косвенными эндоскопическими признаками диффузной формы аденомиоза следует считать расширение полости матки и изменение рельефа ее стенок: в подобных наблюдениях поверхность базального слоя эндометрия приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами (феномен «волнообразования»).

Рентгенотелевизионная гистеросальпингография. Длительный период основным рентгенологическим маркером внутреннего эндометриоза тела матки, впервые предложенным A. Akerlund в 1943 г., являлась идентификация «законтурных теней». С внедрением в клиническую практику рентгенотелевизионной гистеросальпингографии появилась возможность поэтапной регистрации заполнения полости матки контрастным веществом, что позволило значительно улучшить диагностику внутриматочной патологии. Отличительными особенностями внутреннего эндометриоза являются исчезновение дефектов наполнения при тугом заполнении полости матки, неровность контуров, отсутствие полутеней на серии контрольных снимков.

Ниже представлены различные варианты рентгенологической картины внутреннего эндометриоза: 
а) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширением истмического отдела и канала шейки матки; 
б) полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами; 
в) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером; 
г) полость матки неправильной треугольной формы с дефектом наполнения; 
д) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами. 

Лечение

Вопросы терапии внутреннего эндометриоза тела матки представляют один из наиболее сложных и дискуссионных аспектов проблемы генитального эндометриоза в целом. Подобное положение обосновывается рядом причин, среди которых необходимо выделить следующие: 

1) как указывалось выше, I степень распространения эндометриоидных гетеротопий в миометрий является лишь гистологической находкой, для которой не характерны специфические симптомы и признаки (как клинические, так и инструментальные), в связи с чем дохирургическая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки I степени не представляется возможной и, следовательно, данная форма заболевания не требует какого-либо лечения; 

2) с морфологических позиций неоднозначно трактуется II степень внутреннего эндометриоза тела матки, так как при этом глубина проникновения эндометриоидных имплантатов в мышцу матки может варьировать от 5 до 12— 13 мм; вместе с тем, у больных внутренним эндометриозом тела матки II степени выраженность клинической картины патологического процесса находится в прямой зависимости от глубины поражения миометрия и состояния мышечных волокон матки (наличие или отсутствие гиперплазии); 

3) при гиперплазии миометрия (аденомиоз) консервативная (гормональная) терапия внутреннего эндометриоза тела матки абсолютно неэффективна, так как гормон-зависимые рецепторы в очагах аденомиоза биологически неактивны. 

Таким образом, теоретически гормональная терапия внутреннего эндометриоза тела матки обоснована только при II степени его распространения, не сопровождающейся гиперплазией миометрия (утолщение стенок матки). Практически клинико-инструментальная диагностика этой формы заболевания крайне затруднена вследствие отсутствия патогномоничных признаков для данного патологического процесса (как клинических, так и лабораторных). Подобное обстоятельство требует внимательного подхода к диагнозу «внутренний эндометриоз», так как последний, совершенно необоснованно, устанавливается на основании только данных эхографии и/или гистероскопии.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38045 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35671 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7145 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология