Клиническая характеристика некоторых форм доброкачественных фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у беременных женщин

08 Октября в 13:21 6732 0


I. Эрозия (по МКБ-10) — заболевание ШМ, для которого характерно наличие участка, покрытого цилиндрическим призматическим) эпителием с зоной трансформации в различных сочетаниях. Чаще встречается в репродуктивном возрасте.

Жалобы: при неосложненной эрозии отсутствуют.

Локализация: экзоцервикс (влагалищная часть ШМ), вокруг наружного зева на разном протяжении.

Осмотр в зеркалах: вокруг наружного зева цервикального канала имеется пятно ярко-красного цвета, с отеком, без четких границ с окружающей здоровой тканью, с множеством возвышающихся сосочков, покрытых слизью, легко кровоточит при дотрагивании. Эрозия может занимать всю поверхность ШМ либо ее часть.

Влагалищное исследование: ШМ длиной 3— 4 см, мягкой консистенции, увеличена в объеме (гипертрофирована), наружный зев пропускает кончик одного пальца, подвижная, безболезненная, иногда кровоточит при пальпации.

Ректовагинальное исследование: параметрии свободны либо заняты беременной маткой, маточно-крестцовые связки мягкой консистенции.

Кольпоскопия: оригинальный сквамозный эпителий, нормальная зона трансформации; цилиндрический (призматический) эпителий; стык между плоским и цилиндрическим эпителием и плоскоклеточная метаплазия.

Цитологически: наличие клеток МПЭ и цилиндрического эпителия без признаков атипии (простой эндоцервикоз); группы клеток пролиферирующего цилиндрического (призматического) эпителия с недифференцированными резервными клетками (пролиферирующий эндоцервикоз); неизмененные клетки всех слоев МПЭ, дискариоз клеток, клетки с признаками дисплазии (эпидермизирующийся эндоцервикоз).

Гистологическое исследование: имеется увеличенное количество шеечных желез с кистевидными расширениями, вакуолизацией протоплазмы клеток, метаплазией железистого эпителия в МПЭ. В строме повышена васкуляризация, наблюдаются отек, инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами. Количество сосудов увеличено, но без атипии.

Заключения морфолога: поверхностная, железистая или фолликулярная, папиллярная, кистозная, эпидермизирующая (заживающая) эрозия; простой, пролиферирующий и эпидермизирующийся (заживающий) цервикоз.

Осложнения: кровянистые выделения из половых путей после полового акта или после осмотра (в зеркалах, вагинального).

II. Полип — одиночное доброкачественное образование, представляющее собой разрастания тканей эндоцервикса и стромы на ножке или широком основании, исходящее из цервикального канала ШМ.

Жалобы: отсутствуют или беспокоят скудные светлые (воспаление), розового цвета либо кровянистые выделения из половых путей (травматизация полипа).

Локализация: любой участок цервикального канала, чаще в области наружного зева либо в месте стыка эпителия.

Осмотр в зеркалах: в гипертрофированной ШМ синюшного цвета имеется одиночное образование в области наружного зева; исходит из любого участка цервикального канала; цвет ярко-красный либо багровый; поверхность гладкая; часто имеет форму язычка; размеры вариабельны (10x5 мм и более).

Вагинальное исследование: шейка матки увеличена в размерах, сохранена; мягкой консистенции, с наличием небольшого мягкого образования, выступающего над поверхностью в области наружного зева, либо четко не контурируется.

Ректовагинальное исследование: маточно-крестцовые связки мягкие, параметрии свободны либо заняты беременной маткой.

Кольпоскопия: оригинальный сквамозный эпителий, нормальная зона трансформации; цилиндрический эпителий; стык между плоским и цилиндрическим эпителием и плоскоклеточная метаплазия.

Цитологически: картина мазка идентична эрозии ШМ.

Гистологическое исследование: полип покрыт железистым цилиндрическим эпителием с множеством гиперплазированных и вновь образованных (из резервных клеток) цервикальных желез (хаотично расположенных).

Эпителий может напоминать по своему строению эпителий матки или трубы. Строма полипа представлена соединительной тканью с большим количеством лимфоцитов и децидуальной трансформацией. Иногда в ней видны гладком ышечные волокна. Заключения морфолога: железистый (аденоматозный), железисто-фиброзный, фиброзный, ангиоматозный, простой, пролиферирующий, эпидермизирующийся полип.

Осложнения: кровянистые выделения из половой щели (часто контактные).

III. Кондиломы (Condiloma accuminata). Это заболевание ШМ, вызываемое неонкогенными штаммами ВПЧ — ВПЧ-генитальной инфекцией (клиническая, субклиническая, латентная формы). ВПЧ обладает тропностью к МПЭ, выстилающему экзоцервикс, влагалище, внутреннюю поверхность больших и малых половых губ и аноректальную зону, а также к эпителию эндоцервикса (инвертированные формы).

В настоящее время известно около 100 типов ВПЧ. Для типирования ВПЧ в современных условиях используют методы молекулярной биологии - ДНК-гибридизацию и ПЦР. Клинически выделяют экзо- и эндофитную форму кондилом. К экзофитной относят остроконечные кондиломы, которые встречаются в различных участках гениталий. Эндофитные формы ВПЧ-инфекции подразделяют на плоские, инвертированные и атипические. Плоские и атипические располагаются в толще МПЭ влагалищной части ШМ. Они не видны невооруженным глазом и диагностируются только кольпоскопическим и цитологическим методами.

Кондиломы в основном встречаются у молодых женщин в возрасте 18—29 лет, живущих активной половой жизнью, с частой сменой партнеров и не соблюдающих правила личной гигиены. В 50 % случаев кондиломы сочетаются с дисплазиями (CIN) и в 5 % — с раком in situ (CIS). Их называют ВПЧ-ассоциированными дисплазиями. Инвертированные кондиломы могут возникать в слизистой цервикального канала.

Жалобы: отсутствуют либо беспокоят патологические выделения (бели). В отдельных случаях, когда имеются быстрорастущие остроконечные кондиломы в аноректальной области и в области больших половых губ, пациентки предъявляют жалобы на наличие данных образований и зуд вульвы.

Вульвоскопия:в области больших половых губ, задней спайки, клитора, аногенитальном пространстве имеется множество сосочковых образований на тонкой ножке. Во время беременности за счет наличия иммунодефицита наблюдается усиленный рост кондилом.

Локализация: остроконечные кондиломы чаще всего располагаются в области вульвы, реже — на ШМ. Плоские, инвертирующие и атипические кондиломы — в экзо- и эндоцервиксе. Проведение пробы с 1 % толуидиновым синим направлено на выявление пролиферации в очагах поражения.

Осмотр в зе р кал ах: на фоне ШМ беременной женщины видны множественные папиллярные образования в виде цветной капусты или петушиных гребней. Часто они сливаются в единый конгломерат, похожий на экзофитную форму рака (ярко-красный цвет, очаги некроза, отечные сосочки с воспалением и наличием атипичных сосудов). При эндофитных кондиломах, если нет других заболеваний, ШМ у беременных может быть не изменена.

Вагинальное исследование: ШМ гипертрофирована, мягкой консистенции; на поверхности ШМ пальпируется множество мелких мягких образований в любом ее отделе.

Ректовагинальное исследование: маточно-крестцовые связки мягкой консистенции; параметрии свободны либо заняты беременной маткой.

Кольпоскопия: экзофитная кондилома представлена толстыми белыми эпителиальными образованиями неправильной формы с капиллярами в виде точек; плоская кондилома — нормальной зоной трансформации, атипическая — зоной трансформации, лейкоплакией, пунктацией и мозаикой.

Цитологически: клетки поверхностного и промежуточного слоев М ПЭ в сочетании с дискератоцитами (гиперхромное ядро, оранжевого цвета цитоплазма) и койлоцитами (клетки МПЭ) с двумя и более ядрами, гранулами кератогиалина в цитоплазме, с зоной выраженного в разной степени просветления вокруг ядра в виде «перинуклеарного гало».

Гистологическое исследование:классические остроконечные кондиломы характеризуются папилломатозом, акантозом, удлинением и расширением сосочков, паракератозом и наличием койлоцитов. Плоские кондиломы располагаются в МПЭ с акантозом. Эпителий, покрывающий сосочки, сохраняет деление на слои и не имеет признаков атипии. Обычно наблюдается четкое разделение между базальным, парабазальным и более поверхностно расположенным слоем эпителия, содержащего койлоциты и дискератоциты (клетки с пикнотическими ядрами и другими изменениями дистрофического характера). В строме — явления ангиоматоза, вторичное воспаление, децидуализация. При плоской кондиломе в МПЭ присутствуют койлоциты и дискератоциты. Заключения морфолога: остроконечная, плоская, атипичная, инвертированная кондилома.



Осложнения: аномалии родовой деятельности (за счет обтурации цервикального канала кондиломами); кровотечение; заражение плода во время родов ВПЧ с развитием папилломатоза гортани у ребенка (16 % случаев).

IV. Лейкоплакия. Полиэтиологичное заболевание, составляющее в структуре доброкачественных фоновых поражений ШМ от 3,3 до 12,5 % случаев.

Жалобы: отсутствуют либо имеются патологические выделения (бели, мажущие), либо беспокоит зуд в области гениталий.

Локализациям виде белой бляшки на экзоцервиксе или с уходом в цервикальный канал. Может встречаться также в области вульвы, на промежности и во влагалище.

Осмотр в зеркалах: ШМ увеличена в размерах (гипертрофирована), сочная, с цианозом. В любом участке шейки может быть расположена белая бляшка (простая лейкоплакия— нежная либо грубая), с четкими контурами, небольших размеров. При наличии тонкой пленки («немая йоднегативная зона») визуальные изменения слизистой отсутствуют.

После удаления тонкой пленки под ней виден блестящий участок розового цвета. Выявляется только с помощью пробы Шиллера.

Вагинальное исследование: ШМ мягкой консистенции, гипертрофирована, без образований, с небольшой шероховатостью в области лейкоплакии.

Ректовагинальное исследование:параметрии свободны либо заняты беременной маткой. Маточно-крестцовые связки мягкой консистенции.

Кольпоскопия : наличие лейкоплакии (тонкой и грубой), йоднегативных участков и мозаики в различных (по локализации) очагах поражения.

Цитологически: клетки поверхностного и среднего слоев сквамозного (плоского) эпителия с признаками ороговения (отсутствие ядер, оранжево-желтого цвета цитоплазма); наличие глыбок кератина в мазках-отпечатках.

Гистологическое исследование: покровный эпителий (МПЭ) покрыт роговым слоем, отсутствующим в норме.

Поверхность его может быть гладкой или с наличием сосочков. Утолщение МПЭ обусловлено увеличением количества клеток шиповатого слоя и акантозом, а зернистый слой представлен 2—3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул. Для подэпителиальной соединительной ткани характерна лимфоидная и гистиоцитарная инфильтрация. В участках лейкоплакии гликоген отсутствует и наблюдаются явления паракератоза.

Наряду с морфологической картиной гиперкератоза, акантоза, паракератоза (утолщение МПЭ) может быть повышение базальноклеточной гиперактивности с типичной картиной диспластических изменений разной степени выраженности.

Заключения морфолога: простая лейкоплакия, лейкоплакия с атипией клеток (цервикальная интраэпителиальная неоплазия I—III степени с кератинизацией).

Осложнения: малигнизация встречается у 31,6% больных с эпителиальной лейкоплакией ШМ.

V. Дисплазия, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN). Дисплазия — понятие чисто морфологическое.

Является предраковым заболеванием ШМ. По данным цитологического метода исследования, во всей популяции беременных женщин дисплазия ШМ встречается в 0,13—0,22 % случаев. Для нее характерна атипия МПЭ шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Атипия проявляется в разной степени выраженности процессах пролиферации базальных и парабазальных клеток МПЭ и резервных клеток зоны трансформации.

По степени тяжести процесса выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (соответственно CIN I— III степени). При дисплазии I степени измененные парабазальные и базальные клетки занимают лишь 1/3 часть всего пласта МПЭ, при II степени — 2/3 части, при III степени — весь пласт.

Жалобы: отсутствуют (70% случаев); в 30 % случаев имеют место патологические выделения из половых путей (бели, кровянистые), обусловленные наличием сопутствующих фоновых поражений органа и преморбидным заболеванием; зуд наружных половых органов и боль внизу живота.

Локализация: зона трансформации экзоцервикса ШМ (85—95 % случаев); слизистая цервикального канала (5—15 % случаев).

Осмотр в зеркалах: дисплазия в неизмененной ШМ (отсутствие фонового заболевания), как правило, невооруженным глазом не визуализируется; определяется специфическая картина эрозии, цервицита, полипа, лейкоплакии, кондилом, физиологической эктопии, децидуоза.

Влагалищное исследование: шейка мягкой консистенции, увеличена в размерах, с наличием небольших экзофитных образований (редко) или без них. Может кровоточить при дотрагивании (контактные кровотечения).

Ректовагинальное исследование: параметрии свободны либо заняты беременной маткой; маточно-крестцовые связки мягкой консистенции.

Кольпоскопия: наличие ацетобелого эпителия, пунктаций, мозаики, йоднегативных зон, атипических сосудов, экзофитных кондилом, воспаления, язв.

Цитологически: выявляют диспластические изменения МПЭ и дискариоз клеток разных слоев (в зависимости от степени тяжести).

Гистологическое исследование: является окончательным в постановке точного диагноза. В МПЭ наблюдаются нарушения вертикальной анизоморфности и стратификации нижних слоев клеток за счет тотальной базальноклеточной гиперреактивности. Гиперплазированные клетки нижних слоев имеют узкий ободок цитоплазмы с увеличением количества клеток при делении ядра по направлению к базальной мембране. В клетках поверхностного и промежуточного слоев появляется гипер- и паракератоз с присутствием в строме децидуализации, обусловленной беременностью. Заключения морфолога: дисплазия I, II, III степени (чистая дисплазия); в разных участках ШМ может быть различная степень дисплазии; морфологическая картина ДФЗ шейки матки в сочетании с дисплазией различной степени тяжести (сочетанная дисплазия).

Осложнения: на фоне беременности наблюдается укорочение сроков прогрессии дисплазии II и III степени в рак; после родов дисплазия может исчезнуть (снятие стимулирующего влияния беременности) либо прогрессировать. Поэтому очень важно провести дополнительное обследование спустя 6—8 нед. после родов и сопоставить его данные с аналогичными при беременности.

VI. Карцинома in situ. Облигатное предраковое заболевание покровного эпителия ШМ. Для него характерно наличие гистологических признаков рака во всей толще МПЭ, но без инвазии в строму.

Поданным ВОЗ, в 40 % случаев в сроки от 11 мес. до 17 лет рак in situ переходит в инвазивный рак, в 25 % — опухолевый процесс стабилизуется, в 35 % — рак in situ регрессирует самостоятельно. При беременности данное заболевание в отдельных случаях после родов может самостоятельно исчезнуть.

Жалобы: патогномоничные для заболевания отсутствуют.

Локализация: у женщин в возрасте до 40 лет — на влагалищной части ШМ; в возрасте от 40 до 45 лет — мультицентрично (на шейке и в верхней трети цервикального канала при аденогенном раке).

Осмотр в зеркалах: могут быть обнаружены те же изменения на шейке, что и при дисплазии.

Вагинальное исследование: ШМ гипертрофирована, мягкой консистенции; патологические образования пальпаторно не определяются.

Ректовагинальное исследование: параметрии свободны или заняты беременной маткой; маточно-крестцовые связки мягкой консистенции.

Кольпоскопия: выявление ацетобелого эпителия, пунктаций, мозаики, йоднегативныхзон, атипических сосудов, экзофитных кондилом, воспаления, язвенных дефектов.

Цитологически: чистый фон мазка, наличие изолированных раковых клеток (редко, только в большом субстрате); клетки неизмененного МПЭ, клетки МПЭ с признаками дисплазии и резко атипичными клетками (симптомокомплекс злокачественности).

Гистологическое исследование: интраэпителиальный рак может иметь плоскоклеточную и аденогенную структуру; обнаруживают клетки с узкими гиперхромными ядрами, окруженные скудной цитоплазмой с незначительной плоскоклеточной дифференцировкой; нормальная стратификация отсутствует; клеточная полярность вертикальная; встречаются нормальные и патологические митозы; на поверхности могут быть клетки с явлениями паракератоза; в строме — децидуальная трансформация. Заключения морфолога: рак in situ плоскоклеточный, аденогенный, высоко- и низкодифференцированный.

Осложнения: кровянистые выделения из половых путей в любом сроке беременности; переход в инвазивный рак.

Русакевич П. С., Литвинова Т. М.
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38045 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35671 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7145 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология