История проблемы эрозий

17 Апреля в 19:49 1038 0


История изучения проблемы эрозии и эктопии шейки матки длится уже более ста лет и была достаточно напряженной в плане столкновения различных теорий, появления многочисленных классификаций.

После того как C.Ruge и J.Veit (1878) высказали мысль о том, что «эрозия» это участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилидрическим эпителием, научный спор об этиологии и патогенезе псевдоэрозии в основном касался вопроса о происхождении цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки матки.

В течение более полувека господствовала теория воспалительного происхождения псевдоэрозии Р.Мейера (1910, 1911, 1923), поддерживаемая многими учеными. Мейер считал, что каждой псевдоэрозии предшествует истинная эрозия, возникшая вследствие мацерации слизистой оболочки шейки матки при развитии воспалительного процесса. Окончательным этапом «излечения» эрозии является замена цилиндрического эпителия многослойным плоским.

Причем процесс замены, по мнению автора, мог идти двумя путями: наползанием многослойного плоского эпителия на цилиндрический эпителий, либо его подрастанием под клетки цилиндрического эпителия. Процессов метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский Мейер не наблюдал. Теория Мейера не объясняла многие моменты возникновения и течения псевдоэрозии (существование врожденной псевдоэрозии, возникновение и исчезновение псевдоэрозии в связи с беременностью и т.д.).

Против воспалительной теории выступил ряд ученых, которые считали, что воспалительные изменения лишь присоединяются к псевдоэрозии, являющейся результатом выворота (эктропиона) шейки матки, возникшего по разным причинам (родовая травма, послеродовое расширение цервикального канала, нарушение иннервации и микроциркуляции в тканях шейки матки и т.д.) (Вехновский В.О., 1984; Роговенко С.С., 1962; и др.). Это подтверждается данными тех исследователей, которые при обследовании пациенток с псевдоэрозией, лишь у 2% не обнаружили эктропион (Кротова Л.И., 1954).

Воспалительной теории гистогенеза псевдоэрозии противостояла гормональная теория. Детальная ее разработка и обоснование на большом морфологическом материале проведена И.А.Яковлевой (1969, 1979). Значение гормональных изменений в генезе псевдоэрозии отражены в работах многих других ученых (Василевская Л.Н.,  1986; Глазунов М.Ф., 1947; и др.). Согласно гормональной теории многослойный плоский эпителий экзоцервикса и цилиндрический эпителий эндоцервикса образуют единую систему, весьма пластичную в условиях как нормы, так и патологии. Появление псевдоэрозии связывается со смещением эндоцервикса на влагалищную часть шейки матки, в основе чего лежат гормональные изменения.

Эпидермизация псевдоэрозии согласно этой теории идет двумя путями: наползанием многослойного плоского эпителия и метаплазией его из резервных клеток, которые располагаются под цилиндрическими клетками. Резервные клетки можно считать строительным материалом для метаплазии (Яковлева И.А. и др., 1981; Burghardt Е., 1984; и др.). Резервные клетки обладают уникальным свойством — могут быть бипотентными: дифференцируются как в цилиндрический эпителий, что способствует прогрессированию («обострению») псевдоэрозии, так и в многослойный плоский, что ведет к эпидермизации участка псевдоэрозии (Василевская Л.Н., 1986).

По мнению большинства исследователей, обновление клеточной популяции многослойного плоского эпителия влагалищного типа осуществляется за счет клеток парабазального слоя, в то время как базальным клеткам отводится роль стволовых (Яковлева И.А. и др., 1981; Schellhas H.F., 1969). Причины, обеспечивающие дифференцировку резервных клеток в ту или иную сторону, пока не изучены. Фактическое же решение этих вопросов является основным в проблеме этиологии и патогенеза псевдоэрозии.

Сторонники гормональной теории связывают этот процесс с гормональным влиянием, указывая на возрастные изменения шейки матки при псевдоэрозии (Алессандреску Д. и др., 1963; Деражне А.Б., 1972; и др.), на появление резервных клеток в онтогенезе под влиянием эстрогенов (Куперт А.Ф., 1981; Яковлева И.А., 1969), на изменения в экзоцервиксе при псевдоэрозии во время беременности (Яковлева И.А., 1961; Яковлева И.А., 1969) и в различные фазы менструального цикла (Жаров Е.В. и др., 2000; Яковлева И.А., 1967) на изменения шейки матки при воздействии экзогенных эстрогенов и гестагенов, а также на ее изменения у пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями и аменореей (Ежова Л.С. и др., 1985; Прилепская В.Н. и др., 1991; и др.).

И.А. Яковлева (1969) установила, что у новорожденных девочек, также как в грудном возрасте и раннем детстве, граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями определяется в области экзоцервикса («врожденная эрозия») более чем в 50% случаев. Однако у девочек в грудном возрасте и в раннем детстве, в отличие от новорожденных, отсутствуют гиперплазии резервных клеток и многослойные пласты, которые дифференцируются в железистом и эпидермальном направлениях. В препубертатном и пубертатном возрасте «врожденная эрозия» — уже исключение, гиперплазии резервных клеток нет. Многослойный солидный пласт — далеко от границы между двумя эпителиями.

В репродуктивном возрасте «эндоцервикозы» (псевдоэрозии) были выявлены И.А. Яковлевой (1969) чуть меньше, чем в 50% случаев. При этом в пролиферативной фазе в клетках многослойного плоского эпителия нарастало содержание гликогена, увеличивался объем клеток и всего пласта; в секреторную фазу количество гликогена уменьшалось, клетки поверхностных слоев отторгались, отмечалась гиперплазия резервных клеток с образованием многослойных солидных пластов и внутриэпителиальных железистых структур. В климактерическом периоде и в периоде менопаузы граница между двумя эпителиями определялась либо на уровне маточного зева, либо в цервикальном канале. Резервные клетки выявлялись редко, либо вообще не встречались.

Интересны изменения, которые были обнаружены И.А.Яковлевой и другими исследователями у беременных женщин с «эндоцервикозом». В железистом эпителии «эндоцервикоза» отмечалась гиперплазия резервных клеток, дифференцировка их в многослойный плоский эпителий или в цилиндрический. Кроме того, выявлялось утолщение эпителиального пласта, гипер- и паракератоз базальных клеток, митозы, нарастающие явления дисплазии (Яковлева И.А., 1961, 1969), вплоть до рака (Неродо Г.А. и др., 1986). M. Link (1975), наблюдая «поведение резервных клеток» у беременных, также отметил нарастающую пролиферацию камбиальных элементов, их быструю дифференцировку в многослойный плоский эпителий. Однако A.Barten (1990) и E.Smith et al. (1991) своими исследованиями показали, что беременность не только не приводит к атипии эпителия, как считает И.А.Яковлева, но, наоборот, способствует процессам обратного развития любых патологических изменений шейки матки.



Что касается влияния комбинированных эстроген-гестагенных препаратов на эпителий шейки матки, то имеются неоднозначные данные. Некоторые авторы считают, что они ведут к гиперплазии резервных клеток, плоскоклеточной метаплазии эндоцервикса вплоть до атипической микрожелезистой гиперплазии (Железное Б.И. и др., 1988; Назарова Н.М., 1992). Более современные исследования, проведенные с трехфазными и низкодозированными эстроген-гестагенными препаратами, показали их положительное влияние на состояние шейки матки при эктопии (Мамасьян О.В., 2000; Назарова Н.М., Кондриков Н.И., 2000; и др.).

Так, Н.М.Назаровой (1992, 2000) было обнаружено, что на фоне приема орального контрацептива три-регол наблюдается повышение числа промежуточных и поверхностных клеток эпителия и снижение количества клеток высокого цилиндрического эпителия, что следует рассматривать как следствие процесса эпителизации, происходящего в эктопии. У 32% женщин, использовавших три-регол, в мазках-отпечатках были обнаружены метапластические клетки, являющиеся отражением процесса непрямой плоскоклеточной метаплазии. При гистологическом исследовании биоптата экзоцервикса на фоне приема три-регола отмечено возрастание частоты пролиферации резервных клеток и плоскоклеточной метаплазии (43,4%).

При гистохимическом исследовании биоптата шейки матки обнаружено, что эпителий на стадии незрелой плоскоклеточной метаплазии не содержит гликогена, а нейтральные и кислые мукополисахариды определяются в небольшом количестве в сохранившихся клетках высокого цилиндрического эпителия. При этом зрелой плоскоклеточной метаплазии свойственны гистохимические особенности нормального многослойного плоского эпителия, что свидетельствует о завершении репаративных процессов и трансформации цилиндрического эпителия в многослойный плоский.

Исследования Н.Ф. Насыровой (2000) показали, что низкодозированный препарат марвелон способствует эпидермизации участка эктопии при сочетании с местным лечением.

Однако гормональная концепция не дает ответа на все вопросы. Так например, согласно гормональной теории многие авторы рассматривают псевдоэрозию шейки матки у нерожавших женщин моложе 23—24 лет как явление физиологическое (Василевская Л.Н. и др., 1987; Ганина К.П. и др., 1984), не требующее активного врачебного вмешательства. Но это не может объяснить нередкое возникновение дисплазий на фоне псевдоэрозии, которые во всех руководствах по гинекологии включены в группу предраковых заболеваний, и то, что повышение частоты возникновения дисплазий, как и псевдоэрозий, коррелирует с ростом сексуально-трансмиссивных инфекций (Аткинсон Б.Ф., Ливалси Б.А., 1988; Бодяжина В.И., 1988; и др.). Не совсем объясним и тот факт, что в ряде случаев у женщин без видимой эндокринной патологии не происходит самостоятельной полной эпидермизации очагов псевдоэрозии, а, наоборот, происходит активизация эктопических структур.

В связи с этим интересны исследования и высказывания других авторов, которые связывают способность к длительному существованию псевдоэрозии, а значит, и дифференцировку резервных клеток в цилиндрический эпителий, а не в многослойный плоский — не с гормональными причинами. Еще Р.Мейер считал, что псевдоэрозия существует до тех пор, пока длится воспаление (1910). Современными исследователями доказано, что зона псевдоэрозии — это место персистенции микрофлоры и в ней создаются условия для поддержания хронического воспалительного процесса (Бодяжина В.И., 1988; Кира Е.Ф., 1994; и др.). Особенно чувствителен к инфекции, в частности, к вирусной, незрелый эпителий зоны трансформации у очень молодых женщин в возрасте до 19 лет в первые годы после начала половой жизни (Бохман Я.В., 1989; Прилепская В.Н. и др., 1991; Becher Т., 1994).

Д. Алессандреску и соавт. (1963) считают, что одной из возможных причин распространения эктопии и запаздывания ее эпидермизации является механическое и химическое воздействие обильного секрета железистого эпителия эктопии, а также кислой среды влагалища. И.Ю. Кузьмина и Б.Е. Гречанин (1986), выявив повышение рН цервикальной слизи у пациенток с псевдоэрозией, не исключают, что псевдоэрозия является следствием изменения биохимических свойств цервикальной слизи, разрушающей нормальный многослойный плоский эпителий.

А.Ф. Куперт и Ю.В. Солодун (1988) в своих исследованиях показали возможность формирования гиперчувствительной реакции в ткани шейки матки при псевдоэрозии. Авторы считают, что связь иммуноморфологических феноменов с пролиферацией эпителия в экзоцервиксе указывает на возможность влияния иммуноглобулинов на процессы, поддерживающие существование псевдоэрозии и провоцирующие ее рецидивы.

Обобщающим можно считать мнение ряда авторов (Прилепская В.Н., 1997,1999; Б.Рудакова Е.Б., 1996; и др.) о полиэтиологичности патологических процессов экзо- и эндоцервикса, в том числе и эктопии. В основном, этой же точки зрения придерживается M.Kashimura (1980), который считает, что дифференциация резервных клеток в плоский эпителий контролируется многими факторами, такими как половые гормоны, возраст, наличие воспалительного процесса и др.

В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38136 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35780 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7160 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология