Гиперпластические процессы эндометрия

16 Декабря в 9:55 4208 0


Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25—50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток. 

В соответствии с классификацией ВОЗ (1984) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой тела матки. Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при III степени — помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. 

В отечественной литературе атипические изменения в слизистой тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов «аденоматозные» и «атипические» процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия. 

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Так, формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. 

Известны несколько причин гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия коркового слоя надпочечников. 

Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. С учетом изложенного, можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников, ожирение и обусловленное нм повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. 

Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. Известно, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: 
а) циклическое возрастание уровня прогестерона и 
б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. 

Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. 

Кроме этого не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. В серии исследований обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом. 

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормональнозависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. 

Безусловно, эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. 

Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, меланотонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). 

В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увеличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом. 

В неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания — ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. 

В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии (Табакман Ю. Ю. и соавт., 1987). В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. 

При длительно текущем воспалении развивается фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение. Более того, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. 

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются «традиционными» концепциями «гиперэстрогении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. 

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже — базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). 

Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной активностью митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии. 

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обусловливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоид, расположенные в поверхностном слое эндометрия; участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза. 


Реже, в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия, развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. 

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки, — на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия». 

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке. В клинической практике выделяют следующие их виды: 
1) полипы, покрытые функциональным слоем; 
2) железистые (железисто-кистозные) полипы; 
3) фиброзные полипы; 
4) железисто-фиброзные полипы; 
5) аденоматозные полипы; 
6) полипы с очаговым аденоматозом. 

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны. В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. 

Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации. Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. 

В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки). 

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б. И. Железнов предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия: 

I. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев: 
   а) нерезкая форма предраковых изменений; 
   б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия. 

III. Аденоматозные полипы: 
   а) нерезкая форма предраковых изменений; 
   б) выраженная форма предраковых изменений. 

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия. 

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов. 

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев; нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию. 

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно- эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование). 

В связи с этим предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Классификация предрака эндометрия, предложенная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания: 

I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 

II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко—Кушинга) в любом возрасте женщины. 

III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы. 

В клинике больных гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции — ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже — меноррагии по типу полименореи. Учитывая, что патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное, реже — вторичное. 

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 30.03.2013 37938 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35530 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7125 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология