Генитальная инфекция — фактор нарушения регенерации в зоне эктопии и канцерогенеза

18 Апреля в 17:49 705 0


Несмотря на полиэтиологичность эктопии, всеми учеными признается факт появления метапластического эпителия в процессе ее существования и после различных видов лечения.

Многие исследователи разделяют точку зрения Гинзельмана, что зона метапластического эпителия эктопии (зона трансформации) является местом наиболее частого появления клеточных атипий (Васильев М.Ю., 1989; Прилепская В.Н. и др., 1992; и др.).

Механизм нарушения процесса метаплазии, приводящий к дисплазии и раку, пока не выяснен, хотя в этом направлении ведется много научных исследований.

Многочисленными исследованиями последних лет установлено, что первичным звеном канцерогенеза шейки матки является инфекция.

Среди возможных инфекционных канцерогенов изучались возбудители ИППП, в том числе трихомонады, хламидий, вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2), вирус папилломы человека (ВПЧ).

По мнению многих авторов, эктопия является местом персистенции микрофлоры, причем пик инфекционных поражений шейки матки приходится на возраст 18-30 лет, а пик дисплазии и преинвазивного рака — на 30—39 лет (Takahashi Y. et al., 1991; Villiers E.M. et al., 1992; и др.).

Наиболее распространенными из инфекций, передающихся половым путем (ИППП), является не сифилис, гонорея и трихомониаз, а вирусная инфекция (ВПГ и ВПЧ), хламидиоз и микоплазмоз. Пятьдесят процентов негонококковых цервицитов связаны с этими видами инфекций (Mater-Bohm Н., Horle R., 1991; Sergeti J., 1991). Хламидии выявляются у 20-30% больных с ИППП. В США хламидиоз занимает 1 место в структуре заболеваний, передающихся половым путем.  В возрастном аспекте пик заболеваемости хламидиозом приходится на лиц 15 — 19 лет, живущих активной половой жизнью (Becher Т.М. et al.,   1994). Средняя распространенность хламидийной инфекции - 7,4-15%  (Mater-Bohm Н., Horle 1991; Sergeti J., 1991).

50% случаев хламидиоза протекают бессимптомно. Общеизвестна тропность хламидий к цилиндрическому эпителию, поэтому многие ученые считают, что «входными воротами» для «хламидийного инфицирования» являются именно эктопии (Манухин И.Б., Минкина Г.Н., 1994; и др.). Хламидиоз с поражением шейки матки выявляется у 12—49% женщин репродуктивного возраста (Манухин И.Б. и др., 1991; Masse R. et al., 1991; и др.). Хламидий обнаруживаются в слизи из цервикального канала шейки матки при эктопиях в 2 раза чаще, чем у женщин без патологии шейки матки. Установлено, что 33% цервицитов связаны с хламидийной инфекцией, а основными факторами риска хламидиоза являются слизисто-гнойные цервикальные выделения, гиперемия шейки матки у женщин в возрасте моложе 25 лет (Masse R. et al., 1991; Nher H. et al., 1991; и др.).

Обнаружена связь между хламидиями, атипичными клетками и тяжелым воспалением. Однако в самом аномальном эпителии хламидий не обнаруживаются, что дает основание считать эти клетки репаративными, возникшими в связи с воспалением в зоне трансформации, которое имеет гистологическое сходство с дисплазией или с «цервикальной интраэпителиальной неоплазией» (CIN) (Minkina G. et al., 1991 и др.).

У 2—75% взрослых клинически здоровых людей из половых путей высеваются микроорганизмы семейства миколазм: наиболее часто из половых путей мужчин и женщин выделяются два вида этого семейства -  M.hominis и Т-микоплазмы (Ur.   urealyticum) (Eschenbach D.A., 1983).

Микоплазмы — условно патогенные микроорганизмы; сочетание их с другими условно-патогенными микроорганизмами увеличивает риск воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий, они могут существенно влиять на последующую бактериальную инфекцию путем моделирующего воздействия на иммунную систему.

При обследовании больных с кольпитами, цервицитами и уретритами микоплазмы выявляют у 30—60% женщин, при вирусных поражениях шейки матки микоплазмы обнаружены в 60% случаев (Trevoux R., de Brux I., 1990).

Вирусная инфекция чаще встречается у сексуально активных женщин в возрасте 19—30 лет. ВПГ выявляется у 6,8% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями, а также у 83,6% больных со стойкими рецидивирующими кольпитами, лейкоплакиями и вяло заживающими рецидивирующими эктопиями.

Генитальный герпес — одно из наиболее распространенных вирусных заболеваний, передаваемых половым путем. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 20—29 лет, второй - 45 лет и старше (Сметник В.П. и др., 1989).

Наиболее распространенной инфекцией, передающейся половым путем, в настоящее время является папилломовирусная инфекция (ПВИ), особенно среди молодежи. В США заболеваемость ПВИ за последние 20 лет увеличилась в 4,5 раза; ПВИ диагностируется у 2% женского населения (Yallone N. et al., 1988). В Австралии распространенность ПВИ увеличилась за 10 лет от 0,5% до 5,6% (Evans S., Dowling К., 1990). ПВИ типична для сексуально-активных женщин. Некоторыми исследователями показано, что вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаруживается в 79,3% случаев у больных с заболеваниями шейки матки (Манухин И.Б. и др., 1995; Logincz А.Т etal., 1992).

У пациенток с ПВИ повышается количество анаэробов, отмечается значительная контаминация дрожжевыми грибками (до 10,5%), в 14% случаев определяются трихомонады, в 0,7% - сифилис, в 58% — бактериальный вагиноз, в 44% случаев выявляются хламидий. Интересные данные были получены при выявлении ПВИ у беременных. Распространенность ПВИ у беременных женщин возрастает от 8% до 23,1% с увеличением срока беременности, что указывает на возможность активации ПВИ гормональными факторами.



Многие из рассмотренных выше инфекционных агентов сочетаются с дисплазией и раком шейки матки. Большинство ученых считает, что спирохеты, гонококки, трихомонады, микоплазмы и цитомегаловирусы не играют заметной роли в возникновении этих заболеваний: они вызывают хронические воспалительные процессы в шейке матки, что может привести к слабой дисплазии, хотя некоторые авторы рассматривают этих возбудителей как потенциальные этиологические факторы возникновения дисплазии.

В последние годы опубликованы молекулярно-биологические исследования, которые поставили под сомнение роль ВПГ-2 в этиологии инвазивного рака шейки матки. Однако полностью участие ВПГ-2 в канцерогенезе не исключается. В частности, допускается возможность сочетания ВПГ-2 и цитомегаловируса человека, выступающих в качестве агентов, вызывающих дисплазию. По образному выражению Я.В.Бохмана (1999), на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки сейчас переместился вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно его типы 16, 18, 31, 33, 35.

Инфицированность ВПЧ увеличивает риск развития дисплазии (предрака шейки матки) в 10 раз (Hoyme Udo В., 1993; Lorincz A.et al., 1992; и др.).

По данным Я.В.Бохмана (1989) некоторыми авторами изучаются различные возможности синергизма в действии на эпителий шейки матки инфекции ВПГ-2, цитомегаловируса человека и ВПЧ. Что касается ПВИ, то характер поражения шейки матки, вызванного ВПЧ (регресс или прогресс дисплазии с переходом в рак), зависит от типа ВПЧ (онкогенные типы — 16, 18, 31, 33, 35, 37, 300, 360 и др.). Допускается, что в качестве инициирующих агентов канцерогенеза могут выступать ВПГ-2 или цитомегаловирус человека (часто ассоциированные с банальной инфекцией бактериями, трихомонадной и грибковой флорой влагалища), которые вызывают дискариоз эпителия шейки матки. ВПЧ проявляет свое онкогенное действие в поверхностно-расположенных пролиферирующих клетках, предварительно подготовленных другими инфекционными агентами (Манухин И.Б., Минкина Г.Н., 1994; Bauer Н.М. et al., 1991; и др.).

Интересны данные, полученные на морфологическом уровне при изучении состояния стромы шейки матки. Установлено, что при вирусном и бактериальном инфицировании нижнего отдела гениталий в собственной пластинке слизистой оболочки шейки матки развивается воспалительный процесс. Покровный эпителий реагирует на это изменением своей гистоархитектоники. Многие исследователи отмечают сопряженность состояния подэпителиальной стромы и покровного эпителия, подчеркивая регуляторную роль стромальных компонентов в регенерации и дифференцировке эпителия (Кононов А.В., 1993).

Однако в эндоцервиксе железы, окруженные воспалительными фокусами, часто обнаруживал стимуляцию включений Н-тимидина в цилиндрические и поддилиндрические клетки. Можно предположить, что под влиянием факторов сбоя репаративной регенерации (в том числе вирусной и бактериальной инфекции) в зоне эктопии шейки матки складывается определенный тип взаимоотношений между эпителием и подлежащей стромой: с одной стороны, строма определяет уровень пролиферативной активности покровного эпителия; с другой — эпителий воздействует на строму и поддерживает устраивающее его состояние последней. Сложившийся таким образом «порочный круг» практически изменить нельзя. Таков, видимо, механизм самоподдержания сбоя репарации (Кононов А.В., 1993; Bajardi F. et al., 1983; и др.)

Все эти данные свидетельствуют о том, что инфекция, видимо, является фактором самоподдерживающегося сбоя репаративной регенерации вплоть до развития рака шейки матки в зоне эктопии, где находятся наиболее чувствительные к инфекционным агентам цилиндрический и метапластический эпителии. Но свой онкогенный потенциал, как свидетельствуют многочисленные исследования, инфекция, видимо, проявляет на фоне повышенного митотического деления клеток при наиболее выраженной метаболической активности, обусловленной постоянным влиянием эстрогенов, не сочетающимся с действием прогестерона у пациенток с измененной иммунной системой, особенно при сочетании с ВИЧ-инфекцией (Matorras R. et al., 1991; Warren D.L., Duerr A., 1993; и др.).

Таким образом, существует тесная связь инфекции, воспалительных и других изменений стромы, сопутствующих фоновых процессов при эктопии с возникновением предраковых процессов и рака шейки матки, но не дают четкого представления о том, каждая ли эктопия потенциально опасна в плане развития предракового процесса и рака шейки матки, а также, каковы возможные диагностические прогностические картины этих изменений.

Проведенное нами (Кононов А.В., Рудакова Е.Б., 1996) сравнительное изучение ультраструктурных изменений, пролиферативной и метаболической активности ткани, состояния местного иммунитета, возникающих в слизистой оболочке шейки матки при наличии эктопии, в том числе в сочетании с дисплазией у инфицированных женщин, с использованием электронно-микроскопического и радиоавтографического методов наглядно показало, что инфекция нижнего отдела гениталий является фактором сбоя репарации в процессе   существования  эктопии  и  может привести  к развита предракового процесса.

В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов
Похожие статьи
  • 30.03.2013 38136 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35780 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7160 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология