Этиология внематочной беременности

18 Декабря в 11:31 3438 0


Этиология внематочной беременности представляет один из наиболее спорных аспектов данной проблемы, поскольку причины, вызвавшие эктопическую нидацию плодного яйца, до настоящего времени остаются неуточненными. Безусловно, основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца. Вместе с тем, отсутствие фактов, обоснованных с методологических позиций и подтвержденных в экспериментальных и/или клинических условиях, существенным образом затрудняет установление истинной причины эктопической беременности. Поэтому целесообразно рассматривать вопросы не этиологии внематочной беременности, а факторы, потенциально способствующие ее развитию, т. е. факторы риска. 

В настоящее время известны более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято выделять по групповым признакам: 

1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб): 
  • воспаление маточных труб; 
  • инактивация (стерилизация) маточных труб; 
  • использование внутриматочной контрацепции; 
  • операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности; 
  • антенатальное воздействие диэтилстильбэстрола; 
2) гормональные: 
  • индукция овуляции; 
  • экстракорпоральное оплодотворение; 
  • задержка овуляции; 
  • трансмиграция овоцита; 
3) спорные: 
  • эндометриоз; 
  • врожденные аномалии матки; 
  • девертикулез труб; 
  • качество спермы; 
  • аномалии уровня простагландинов в сперме; 
  • хромосомные нарушения. 
Ниже изложена клиническая концепция различных факторов риска развития внематочной беременности. 

1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов — занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности: 47—55% пациенток с внематочной беременностью в прошлом перенесли воспалительные заболевания матки и ее придатков. Ведущая роль в возникновении трубной беременности единодушно отводится хроническому сальпингиту: установлено, что частота внематочной беременности среди женщин, перенесших острый сальпингит, в 6—7 раз выше таковой в общей популяции. На фоне воспаления придатков матки формируются следующие процессы: 
  • нарушается проходимость маточных труб вследствие анатомических (органических) повреждений; 
  • нарушается сократительная функция маточных труб в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы; 
  • изменяется нейро-эндокринный статус — происходит нарушение физиологической секреции РНК, гликогена и гликопротеидов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность яйцеклетки; 
  • повреждается стероидогенез в яичниках. 
2. Внутриматочная контрацепция (ВМК), с помощью которой в настоящее время предохраняются от беременности более 70 миллионов женщин во всем мире. Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК достигает 3—4%, что почти в 20 раз выше, чем в общей популяции. Степень риска внематочной беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: до двух лет «ношения» ВМК риск эктопической беременности возрастает в 2,0—2,3 раза и в 2,6—4,3 раза — при более продолжительном применении. Причина высокого риска эктопической имплантации бластоцисты на фоне длительного использования ВМС объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки маточных труб после 3 лет контрацепции. 

3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее хирургическое лечение трубной беременности) варьирует в зависимости от техники (чревосечение-микрохирургия, лапароскопия) и типа оперативного вмешательства (сальпинго-овариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинго-сальпингоанастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпинготомия и др.). 

Выбор типа хирургического вмешательства диктуется особенностями морфоструктурных изменений в маточных трубах (в первую очередь, состоянием эндосальпинкса) и степенью спаечного процесса в малом тазу: 
  • после сальпинго- и/или овариолизиса частота трубной беременности сравнительно невысока и составляет 5,9—6,1% (в подобных ситуациях, как правило, отсутствуют выраженные нарушения структуры и функции трубы); 
  • после фимбриопластики частота трубной беременности достигает 12% (повреждение эндосальпинкса приводит к формированию непроходимости трубы в ее ампулярном отделе вследствие «слипания» фимбрий); 
  • после неосальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвертой пациентки (25—27%), что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса. 
4. Индукторы овуляции (кломифен, гонадотропин менопаузы, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) являются обязательным компонентом программы экстракорпорального оплодотворения, а также достаточно широко применяются для лечения ряда форм эндокринного бесплодия. На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10%, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в три раза в сравнении с таковым в общей популяции. Генез эктопической нидации при приеме стимуляторов овуляции объясняется тем, что в механизме нарушения транспорта плодного яйца определенную роль играют не только анатомо-функциональные поражения маточных труб (вследствие перенесенного воспалительного процесса и/или пластической операции), но и нарушения перистальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренергические факторы). 


Кроме этого стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической: частота сочетания маточной и внематочной беременностей при оплодотворении in vitro достигает 1:100. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами. 

5. Нарушение синтеза простагландинов. Основу механизма действия простагландинов на маточные трубы составляют процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также объем ретроградной менструальной крови. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы определяется соотношением ПГЕ/ПГF2а, при нарушении которого имеется вероятность нидации бластоцисты в маточной трубе. Детально указанная проблема изложена в разделе, посвященном нормальной физиологии маточных труб. 

6. Гормональные контрацептивы. При приеме оральных контрацептивов, содержащих прогестагены («мини-пили» или «чистые» прогестагены), частота внематочной беременности повышается до 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, вызвано ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у 50% пациенток, принимающих мини-пили). 

7. Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уже на 8—9 сутки после оплодотворения трофобласт дифференцируется на два слоя: внутренний — цитотрофобласт, обращенный к полости бластоцисты, и наружный — синцитиотрофобласт, прилежащий к слизистой оболочке матки. Первичный трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, вызывающие лизис эндометрия и, тем самым, способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном развитии и дифференцировке трофобласта (раньше физиологического срока) возрастает вероятность эктопической (преждевременной) имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки. 

8. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов. В настоящее время изучены несколько возможных вариантов трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов: 
  • наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки — переход яйцеклетки через брюшную полость в маточную, противоположную от овулировавшего яичника, трубу; например, возникновение беременности в единственной маточной трубе при наличие у пациентки только контралатерального яичника; существование этого механизма подтверждается выявлением желтого тела в противоположном трубной беременности яичнике (по нашим данным, подобная ситуация встречается в 46% наблюдений); 
  • трансабдоминальная миграция сперматозоидов — имеет место при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации труб после добровольной хирургической стерилизации; 
  • внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки — предполагается, что ее причинами являются следующие: 
а) «рефлюкс» зиготы в маточную трубу во время искусственной имплантации эмбриона вследствие повышения возбудимости миометрия; 
б) запоздалая овуляция, в результате которой в матку попадает несозревшее и неспособное к нидации плодное яйцо; поскольку имплантации не происходит, секреторная активность желтого тела угасает и начинается очередная менструация, в течение которой плодное яйцо «забрасывается» в маточную трубу; гипотеза столь сложного механизма внематочной беременности возникла при выявлении несоответствия между сроком трубной беременности (по величине эмбриона) и датой последней менструации — установлено, что в 75% наблюдений размеры «эктопических» эмбрионов опережали их предполагаемый гестационный возраст, но соответствовали срокам периовуляторного периода предпоследнего менструального цикла (рис. 1). 

Потенциальные варианты трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов: а) наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки; б) трансабдоминальная миграция сперматозоидов; в) внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки
Рис. 1. Потенциальные варианты трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов: 
а) наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки; 
б) трансабдоминальная миграция сперматозоидов; в) внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки

Таким образом, внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, причем ни один из известных в настоящее время факторов непосредственно не объясняет сравнительно высокую частоту эктопической имплантации плодного яйца. Мультифакторность внематочной беременности подтверждается выявлением одновременно нескольких факторов риска у одной пациентки. Вместе с тем, в ряде наблюдений генез эктопической беременности остается неуточненным.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 30.03.2013 37938 18
    Заболевания маточных труб

    При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из ампулы. Под эпителие...

    Гинекологические заболевания
  • 30.03.2013 35530 44
    Заболевания яичников

    Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над поверхностью и даже иметь ножку.

    Гинекологические заболевания
  • 18.04.2013 7125 10
    Классификации эктопий шейки матки

    Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпо- и цервикоскопии. При этом в них практически отсутствуют устаревшие термины.

    Гинекологические заболевания
показать еще
 
Акушерство и гинекология