Раздел медицины:

Урология

Малоинвазивные прецизионные операции при гидронефрозе

11 Июля в 14:32 24 0
На протяжении многих лет при реконструктивных операциях по поводу стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и гидронефроза (ГН) хирурги следуют принципам высокоточной (прецизионной) микрохирургии. Операцию желательно выполнять, имея в арсенале современный микроскоп с мобильной оптической системой, которая позволяет осуществлять полипозиционное вмешательство. При отсутствии микроскопа используют лупу с возможным увеличением в 2,5—4 раза.

Используют стандартный микрохирургический набор инструментов, при формировании анастомоза — атравматические колющие или колюще-режущие иглы диаметром от 1/2 окружности 1,8 см до 3/8 окружности 2,5 см. Шовный материал — викрил 4/0—5/0. Использование шовного материала меньшего диаметра нецелесообразно, так как более тонкая нить даже при незначительном натяжении тканей вызывает их прорезывание.

Реконструктивная операция при ГН состоит из нескольких этапов, каждый из которых имеет свои особенности, трудности и опасности и требует соблюдения определенных правил.

Достаточную экспозицию забрюшинного пространства и паранефральной области обеспечивает экстраплевральная торакотомия в X или XI межреберье. При технической возможности длина разреза не превышает 5—7 см.

Мобилизация верхних мочевых путей (ВМП) — важный этап операции, который осуществляют исключительно рассечением тканей с тщательным гемостазом. Для уменьшения местной реакции в ране следует оставлять минимум лигатур. Для гемостаза предпочтительна электрокоагуляция монополярным или биполярным электродом. Один из принципов реконструктивной операции — деликатное, атравматичное обращение с тканями. От этого часто зависят ближайшие и отдаленные результаты операции. Необходимо избегать грубых манипуляций с анастомозируемыми участками мочевых путей. Их следует удерживать захватыванием периадвентициальной ткани по наружной поверхности, исключая раздавливание.

При наложении анастомоза недопустимо значительное натяжение мочевых путей. Любой перегиб или скручивание мочеточника приводит в последующем к функциональной или органической непроходимости уретеропиелоанастомоза. Подобного осложнения удается избежать, сближая проксимальный и дистальный отрезки мочевых путей с минимальным натяжением, не допуская излишка мочеточника, приводящего в последующем к фиксированному перегибу.

Одно из основных требований хирургии ГН — максимально возможное удаление нефункциональных тканей мочевых путей. При создании анастомоза, ткани которого значительно склерозированы, несмотря па достаточный просвет, функциональный результат достигнут не будет.

Границы резекции лоханки и верхней трети мочеточника следует устанавливать после опорожнения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Зону резекции лоханки определяют по границам распространения волны сокращения в ответ на раздражение сохранной части лоханки пинцетом. Резекцию лоханки необходимо осуществлять с максимальным сохранением ее нижней стенки для формирования так называемой мочевой дорожки и воронки в зоне уретеропиелоанастомоза.

Хирург нередко стремится выполнить аккуратную, экономную резекцию, что продиктовано желанием избежать натяжения между лоханкой и мочеточником, и часто при этом не учитывает функциональное состояние мочеточника дистальнее места его пересечения. Это одна из причин неэффективного хирургического лечения ГН. Переполненная мочой, дилатированная лоханка создает у хирурга ложное представление об истинной физиологической емкости. При сохранной эластичности стенки лоханка после эвакуации мочи из ЧЛС уменьшается в размерах в 2—3 раза, принимая реальную форму.

Кроме того, сокращение лоханки после ее опорожнения свидетельствует о возможности ее дальнейшего уменьшения после восстановления оттока мочи путем уретеропиелостомии. Резекция лоханки в этом случае должна быть минимальной. Если же после опорожнения лоханки стенка ее не сокращается и представляет собой тонкостенный соединительнотканный мешок, необходима достаточная резекция лоханки. Таким образом, определение границ резекции лоханки целесообразно лишь после ее опорожнения.

Для адекватного формирования пиелоуретерального анастомоза необходим одинаковый диаметр сопоставляемых отрезков. Несоответствие просветов дистального и проксимального отрезков анастомоза возникает в случае, когда диаметр мочеточника дистальнее сужения значительно меньше диаметра отверстия лоханки. Создать одинаковый диаметр сопоставляемых участков мочевых путей после удаления суженного ЛМС можно путем рассечения книзу передней или латеральной стенки мочеточника, ориентируясь на размеры анастомозируемого отрезка лоханки.

Кроме того, производят дополнительное расширение просвета нижележащего отдела мочеточника с помощью конических уретеродилататоров. За счет механической уретеродилатации раздвигают элементы спиралевидных структур мочеточника. В результате при уретеропиелостомии в каждый шов попадает небольшое количество мышц, в отличие от ситуации, когда тонус мочеточника высок и просвет узок. Фиксация в швах небольшого количества мышечных элементов сохраняет мобильность стенок вновь созданного анастомоза, обеспечивая функциональность для транспорта мочи из лоханки в дистальные отделы мочевых путей.

Уретеропиелоанастомоз формируют наложением 4 П-образных и между ними непрерывных швов. Это позволяет хорошо адаптировать края раны лоханки и мочеточника, восстановив герметично их целостность. Следует обращать внимание на корректное завязывание швов, особенно при восстановлении целостности инфильтрированных, малоподвижных мочевых путей. Слишком туго затянутые нити вызывают надрывы в стенке и ишемию мочевых путей, приводящую к образованию грубого рубца.

Начинающим хирургам для освоения специальной техники оперативной урологии при гидронефрозе предложена модель интраоперационного ориентирования с математических позиций как ориентировочная основа действий. Это позволяет после опорожнения ЧЛС избежать отрицательно влияющей на результаты реконструктивной операции избыточной или недостаточной резекции лоханки, сохранить важные в функциональном отношении участки, добиться правильного топографического места формирования уретеропиелоанастомоза.

Хирургическая техника при стенозе ЛМС, выраженном ГН при большой, атоничной, требующей резекции лоханке (авторские рисунки художника Ю. Павлова-Русяева)

Прокалывая иглой стенку лоханки, шприцом эвакуируют содержимое ЧЛС. Накладывают лигатуру-держалку на медиальную стенку мочеточника на 3—5 мм каудальнее верхней точки разреза мочеточника. Отсекают мочеточник от лоханки в косопоперечном направлении в пределах функционально сохранных тканей ниже суженного ЛМС.

gidrf46.jpg

Рисунок 4.13. Этапы операции при большой, атоничной, требующей резекции лоханке: А — пункция лоханки, удаление содержимого чашечно-лоханочной системы; Б — отсечение мочеточника от лоханки в косопоперечном направлении в пределах функционально сохранных тканей ниже суженного лоханочно-мочеточникового сегмента

Рассекают мочеточник по латеральной стенке книзу на протяжении 1,5—1,8 см (необходимо избегать перекрута мочеточника вокруг его оси).

Захватив пинцетом лоханочно-мочеточниковый сегмент, накладывают на его мочеточниковый край (точка D) лигатуру-держалку и осуществляют тракцию по оси X перпендикулярно продольной оси почки.

Определяют границу между функциональной и афункциональной частями лоханки. Точка А — нижняя граница разреза — должна располагаться с учетом анатомо-топографической ситуации, по нижней стенке лоханки максимально медиальнее от края почечных ворот.

Отступив от точки А по направлению к почке не более 0,5 см, накладывают вторую лигатуру-держалку (точка A1) на функционально сохранную часть лоханки, тракцию за которую осуществляют под углом 45° относительно оси X в каудальном направлении.

Захватив пинцетом свободный край верхнелатеральной стенки лоханки, накладывают третью лигатуру-держалку (точка С), тракцию за которую осуществляют под углом 450 относительно оси X в краниальном направлении.

Определяют верхнюю границу функциональной и афункциональной зон лоханки. В пределах функциональной зоны находят точку В — верхнюю точку разреза. Удаленность ее от верхнего края почечных ворот составляет приблизительно 0,1 см.

gidrf47.jpg

Рисунок 4.15. Этапы операции при большой, атоничной, требующей резекции лоханке: А — резекция лоханки — отсечение передней стенки; тракция за лигатуры-держалки продолжается; Б — формирование уретеропиелоанастомоза

Отступив от точки В по направлению к почке не более 0,5 см, но не менее 0,5 см от верхнего края почечных ворот, накладывают четвертую лигатуру-держалку (точка В1) и осуществляют тракцию, близкую к 450 относительно оси X в краниальном направлении.

Расправляют почечную лоханку за 4 лигатуры-держалки в указанных направлениях без образования складок. При невозможности создания достаточного расправления края лоханки на отрезке D—С возможно наложение пятой лигатуры-держалки в точке, равноудаленной от точек D и С, с последующей тракцией в пределах угла 45° относительно оси X в краниальном направлении, добиваясь максимально возможного расправления стенок лоханки.

Накладывают мочеточник на расправленную стенку лоханки, определяя место и протяженность пиелоуретероанастомоза, возможность формирования пиелоуретероанастомоза без натяжения и в пределах функционально сохранных тканей.

Проводят разрез снизу вверх через точки А и В. Линия разреза лоханки близка к прямой. После рассечения нижней стенки лоханки через точку А на протяжении 0,5 см последовательно рассекают переднюю и заднюю стенки лоханки, вначале — переднюю стенку. Продолжают тракцию за лигатуру-держалку, проведенную через точку D и пятую лигатуру-держалку, если она наложена. Участок удаляемой передней части лоханки смешают медиально. Рассекают заднюю стенку лоханки. Этап резекции лоханки и верхней трети мочеточника завершен.

Формируют уретеропиелоанастомоз в нижней части раны лоханки, соизмеримой с раной мочеточника. Накладывают 2 П-образных шва на стенку лоханки и мочеточника, формируя нижнюю и верхнюю точки анастомоза таким образом, чтобы передний и задний края раны лоханки располагались параллельно переднему и заднему краям раны мочеточника. Избыток или чрезмерное натяжение ткани мочевых путей в зоне анастомоза недопустимо. Нити П-образных швов не отсекают.

Ушивают переднюю линию анастомоза 5—6 П-образными горизонтальными или вертикальными швами, узлы которых располагают на лоханке. После наложения первого П-образного шва на нижний угол раны пиелоуретероанастомоза возможно дальнейшее применение непрерывного шва.

Путем тракции за верхнюю и нижнюю лигатуры П-образных швов, формирующих нижнюю и верхнюю точки анастомоза, осуществляют вращение верхней трети мочеточника и лоханки вокруг оси таким образом, чтобы стала доступной задняя линия формируемого анастомоза; ушивают описанным способом. Отсекают лигатуры всех швов уретеропиелоанастомоза. Удаляют лигатуру-держалку, наложенную на нижний край стенки лоханки. Возвращают мочеточник и лоханку в физиологическое положение. Уретеропиелоанастомоз сформирован.

Хирургическая техника при стенозе ЛМС и ГН при смешанной, сохранившей сократительную способность и не требующей резекции лоханке

Стенку лоханки прокалывают иглой и шприцем эвакуируют содержимое чашечно-лоханочной системы.

Накладывают лигатуру-держалку на медиальную стенку мочеточника на 0,3-0,5 см каудальнее верхней точки предполагаемого разреза мочеточника. Отсекают мочеточник от лоханки в косопоперечном направлении в пределах функционально сохранных тканей ниже суженного ЛМС.

gidrf48.jpg

Рисунок 4.17. Этапы операции при небольшой, смешанной, сохранившей сократительную способность и не требующей резекции лоханке: А — пункция лоханки, удаление содержимого чашечно-лоханочной системы; Б — отсечение мочеточника от лоханки в косопоперечном направлении в пределах функционально сохранных тканей ниже суженного лоханочно-мочеточникового сегмента

Рассекают мочеточник по латеральной стенке книзу на протяжении 1,5—1,8 см. Необходимо избегать перекрута мочеточника вокруг его оси. Захватив пинцетом лоханочно-мочеточниковый сегмент, накладывают на его мочеточниковый край (точка D) лигатуру-держалку и осуществляют тракцию по оси Х перпендикулярно продольной оси почки. Оценивают степень сократимости лоханки, констатируют отсутствие афункциональной, требующей резекции зоны лоханки.

Сложив переднюю и заднюю стенки мочеточника, сопоставляют их с лоханкой, планируя размер раны лоханки, соответствующий будущему анастомозу. Определяют возможность формирования пиелоуретероанастомоза без натяжения.

Определяют точки А1 и В1 — места наложения лигатур-держалок — с условием, чтобы они отстояли приблизительно на 0,5 см от верхней точки В и нижней точки А предполагаемого разреза лоханки. В точках А1 и В1 накладывают лигатуры-держалки.

Осуществляют тракцию за лигатуры-держалки (A1, В1) соответственно в краниальном и каудальном. направлениях под углом 45° относительно оси X и за лигатуру-держалку, наложенную в точке D по оси X перпендикулярно продольной оси почки.

Отсекают суженный ЛМС вместе с незначительным участком прилежащей стенки лоханки разрезом снизу вверх через точки А и В. Линия разреза лоханки близка к прямой. После рассечения нижней стенки лоханки через точку А на протяжении 0,5 см последовательно рассекают переднюю и заднюю стенки лоханки, вначале — переднюю стенку. Продолжают тракцию за лигатуру-держалку, проведенную через точку D. Участок удаляемой передней стенки лоханки смещают медиально. Рассекают заднюю стенку лоханки. Этап резекции лоханки и верхней трети мочеточника завершен.

Формируют уретеропиелоанастомоз, сопоставляя раны мочеточника и лоханки. Накладывают 2 П-образных шва на стенку лоханки и мочеточника, формируя нижнюю и верхнюю точки анастомоза таким образом, чтобы передний и задний края раны лоханки располагались параллельно переднему и заднему краям раны мочеточника. В зоне анастомоза недопустим избыток ткани мочевых путей, как и чрезмерное их натяжение. Нити этих П-образных швов не отсекают.

Ушивают переднюю линию анастомоза 5—6 П-образными горизонтальными или вертикальными швами, узлы которых располагают на лоханке. 

Путем тракции за верхнюю и нижнюю лигатуры П-образных швов, формирующих нижнюю и верхнюю точки анастомоза, поворачивают верхнюю треть мочеточника и лоханки вокруг оси таким образом, чтобы стала доступной задняя линия анастомоза; ушивают описанным способом. После этого отсекают лигатуры всех швов уретеропиелоанастомоза. Удаляют лигатуру-держалку, наложенную на нижний край стенки лоханки. Возвращают мочеточник и лоханку в физиологическое положение. Уретеропиелоанастомоз сформирован.

gidrf49.jpg


Рисунок 4.19. Этап операции при небольшой, смешанной, сохранившей сократительную способность и не требующей резекции лоханке. Окончательный вид уретеропиелоанастомоза

Целесообразность открытых малоинвазивных реконструктивных операций, соответствующих патогенетическим принципам лечения больных ГН с выраженными ретенционными изменениями ВМП и значительными нарушениями структуры и функции почки, иллюстрирует история болезни.

Больная Б., 16 лет, поступила в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова с жалобами на периодически возникающую боль в поясничной области слева. Семь лет назад у нее диагностирован стеноз ЛМС и гидронефроз. Не лечилась.

При осмотре живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Анализы крови и мочи без особенностей.

УЗИ: правая почка без особенностей; левая — множественные жидкостные образования диаметром 3,0—5,0 см и одно жидкостное образование до 12,5 см; паренхима почки местами до 0,3—0,5 мм. При эходопплерографии кровоток в проекции сосудистого русла почки не определяют.

ФУЗИ: справа на 5-й минуте лоханка до 1,6 см, чашечки не определяются; исходные данные — на 25-й минуте исследования; слева — исходные данные на протяжении всего исследования.

При динамической нефросцинтиграфии левую почку визуализируют крайне плохо. Она увеличена в размерах, с нечеткими контурами, с выраженным снижением накопления радиофармпрепарата (РФП). Функционирующая паренхима — небольшой участок в области верхнего сегмента почки. Включение индикатора в левой почке на 2—3-й минуте — 23%. Функция правой почки не нарушена.

gidrf50.jpg

Рисунок 4.21. Динамическая нефросцинтиграмма той же больной. Кривая накопления и выведения радиофармпрепарата левой почкой близка к изолинии

Для оценки структурно-функционального состояния почек и ВМП выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерной визуализацией. Левая почка — 11,6x8,6x16,0 см. состоит из группы жидкостных образований однородной структуры, с четкими контурами размерами 2,9—8,6 см, накапливающих контрастное вещество в выделительную фазу (гигантские чашечки и лоханка). Паренхима истончена до 0,3 см. Лоханку и левый мочеточник при отсроченном исследовании не определяют. Правая почка без особенностей; накопление и выделение контрастного препарата не нарушено (рис. 4.22).

gidrf44.jpg

Рисунок 4.22. Мультиспиральная компьютерная томография почек: А — поперечный срез; Б — многоплоскостная реконструкция, сагиттальное сканирование: левая почка представлена жидкостными образованиями

По данным проведенного обследования выявлены гигантская дилатация ЧЛС слева в результате стеноза ЛМС, выраженное нарушение функции почки. Диагноз: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента слева, поздняя стадия ГН.

Для определения возможности обратимости структурно-функциональных изменений левой почки и целесообразности выполнения органосохраняющей операции ВМП дренировали катетером-стентом. При повторном обследовании через 2 нед отмечена положительная динамика. При УЗИ стала видна почечная паренхима до 1,0 см. появилась возможность определить почечный кровоток; почечная функция, по данным динамической нсфросцинтиграфии, возросла до 32%.

Проведено лечение солкосерилом, ингибиторами протеаз, вазоактивными препаратами. На протяжении 2 нед проведен курс стимулятором стволовых клеток костного мозга — ленограстимом (граноцит 34) по 33,6 млн ЕД под кожу живота через сутки.

Через 60 сут с момента дренирования больная госпитализирована повторно. УЗИ: правая почка без особенностей; левая с четким ровным контуром, толщина почечной паренхимы достигает 1,0—1,3 см, расширения ЧЛС нет, в проекции лоханки — проксимальный завиток катетера-стента. При эходопплерографии определяют кровоток и левой почке, RI — 0,62.

gidrf51.jpg

Рисунок 4.23. А — эхограмма левой почки той же больной; Б — эходопплерорамма левой почки через 60 сут после дренирования верхних мочевых путей и консервативного лечения

МСКТ с трехмерной реконструкцией: правая почка без особенностей; левая почка — лоханка и чашечки в спавшемся состоянии, паренхима развита неравномерно, в верхнем сегменте толщина 0,3-1,2 см, в среднем сегменте — 0,2-1,2 см, в нижнем сегменте — 0,3-1,1 см. Отмечена положительная динамика по сравнению с предыдущим исследованием.

Учитывая достоверное улучшение структурно-функционального состояния верхних мочевых путей и почечной паренхимы левой почки, а также молодой возраст больной (16 лет), произведена резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия слева, биопсия левой почки. В ходе операции установлено, что почка с неровной поверхностью, розового цвета, эластичной консистенции. При эходопплерографии кровоток определен во всех отделах сосудистого русла.

gidrf52.jpg

Рисунок 4.25. Интраоперационная эходопплерограмма левой почки той же больной

Лоханка мешковидная, дряблая, внепочечного типа, расширена до 100 мм, стенка ее белесая, ригидная, утолщена до 4 мм, с множественными дубликатурами. Дистальная половина лоханки, зона ЛМС и прилоханочный отдел мочеточника полностью адинамичны. Отделы лоханки, расположенные ближе к почечной паренхиме, сокращаются при контакте с пинцетом.

Выполнена индигокарминовая проба. Лоханка заполнена 100 мл индигокармина, отмечено окрашивание синим цветом проксимальных отделов лоханки шириной 1,5 см и дистальных отделов верхней трети мочеточника. Нижняя половина лоханки и прилоханочный отдел мочеточника не прокрашиваются. Выявлено огромное количество мелких кровоточащих венул и капилляров по передней и задней поверхности лоханки; гемостаз электрокоагуляцией кровоточащих сосудов.

Мочеточник и лоханка иссечены в косопоперечном направлении в пределах функционально сохранных тканей, удален участок мочевых путей размерами 6,2x4,7x4,2 см. Произведена субтотальная резекция лоханки, в результате возникла существенная разница между анастомозируемыми отрезками мочевых путей. ЛМС сужен до 0,2 см в диаметре, белесый, склеротически изменен.

Мочеточник рассечен книзу по передней стенке на протяжения 17 мм, а верхняя часть лоханки ушита викриловыми нитями 4/0 непрерывным швом на протяжении 25 мм. Таким образом достигнута сопоставимость анастомозируемых отрезков лоханки и верхней трети мочеточника. ВМП дренировали катстером-стентом. Выполнена уретеропиелостомия наложением 4 П-образных и между ними непрерывных швов викрилом 4/0. При полиурии анастомоз герметичен. Биопсия почки, ушивание раны почки, дренирование и послойное ушивание операционной раны.

При гистологическом исследовании ткани почки изменения соответствовали II степени морфологических изменений при ГН (ППЗ, ИФ1-2, ВИ1-2). Установлены дилатация просвета части канальцев и атрофия нефротелия, очаговый гиалиноз клубочков, умеренно выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация, склероз стенок артерий среднего и мелкого калибра. Структура большинства канальцев и клубочков сохранена.

Гистологическое исследование стенки лоханки: значительное утолщение за счет разрастания соединительной ткани и воспалительной лимфоидно-клеточной инфильтрации. Многорядный эпителий в отдельных участках подвергся плоскоклеточной метаплазии.

При иммуноморфологическом исследовании ткани почки изменения в целом соответствуют II (обратимой) степени изменений при ГН. Суммарное содержание a-SMA в биоптатах остается достаточным преимущественно благодаря повышенному накоплению их в артериях крупного калибра. Количество гладкомышечных клеток, экспрессирующих a-SMA в стенках артериол и перитубулярных капиллярах, снижено. Отмечена умеренная экспрессия вимеyтина в перигломерулярном пространстве, вокруг групп гиалинизированных клубочков и в зонах интерстициалmной ткани, инфильтрированной лимфоидными элементами. CD 34 снижен до уровня (++). Экспрессия VEGF снижена до уровня слабоположительной реакции (+).

Послеоперационный период без особенностей. Катетер-стент удален на 60-е сутки. Контрольное обследование через 6 мес после операции. УЗИ: толщина почечной паренхимы достигает 1,5 см, лоханка — 1,5 см, чашечки по 0,8 см; кровоток в левой почке регистрируется, RI почечной паренхимы — 0,5.

gidrf53.jpg

Рисунок 4.28. А — эхограмма и Б — эходопплерограмма левой почки той же больной через 6 мес после реконструктивной операции и консервативного лечения и 4 мес после удаления катетера-стента

При статической нефросцинтиграфии с интегральным захватом РФП функция оперированной почки составила 47,4%. При МСКТ расширение чашечно-лоханочной системы оперированной почки не определяют. Структура почек в нефрографическую фазу сравнима.

gidrf54.jpg

Рисунок 4.30. Мультиспиральная компьютерная томограмма почек той же больной через 6 мес после реконструктивной операции и консервативного лечения и 4 мес после удаления катетера-стента: А — поперечный срез; Б — трехмерная реконструкции, паренхиматозная фаза

Пациентке с гигантским поздним гидронефрозом при органосохраняющей операции удален афункциональный участок ВМП размерами 6,2x4,7x4,2 см — субтотальная резекция мешковидной, атрофически измененной лоханки. Адекватность выбранной тактики подтверждена результатами гистологического и иммуноморфологического исследования — изменения ткани почки соответствуют II (обратимой) стадии морфологических изменений при ГН. После реконструктивной операции в течение 6 мес восстановлена уродинамика ВМП, существенно улучшилась функция почки (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Функциональное состояние оперированной почки до и после лечения

gidrf45.jpg

Эффективность реконструктивной хирургии ГН постоянно повышается. В середине XX в. достаточно частая операция при ГН — нефрэктомия. В настоящее время частота органоуносящих операций в ведущих клиниках России не превышает 10—15%. Это обусловлено как ранней диагностикой заболевания, так и значительным развитием высокотехнологичных и высокоточных методов исследования и лечения.

При открытых радикальных операциях необходимость в повторной хирургической коррекции ЛМС возникает лишь у 2,6% больных. Открытые паллиативные операции, как правило, дают лишь кратковременный эффект всего у 18-20% больных, Больных, перенесших органосохраняюшие операции без иссечения ЛМС, оперируют повторно и выполняют нефрэктомию у 41% больных.

Великолепные результаты открытых пластических операций у больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроза (эффективность достигает 93—98%) при крайне низком проценте осложнений, абсолютное патогенетическое обоснование реконструктивной хирургической тактики позволяют считать резекцию лоханки, верхней трети мочеточника с уретеропиелостомией методом выбора.

Восстановительные и пластические операции на верхних мочевых путях должны выполнять опытные хирурги-урологи, владеющие микрохирургической техникой, в урологических отделениях, располагающих современными визуализирующими методами исследования, специальными хирургическими инструментами и шовным материалом.

Представление о сущности процесса, приводящего к развитию стеноза ЛМС, позволяет наметить и обосновать важнейшие задачи, которые необходимо решать во время операции:

  • Применение микроскопа или лупы с увеличением в 2,5—4 раза, особенно на этапе формирования уретеропиелоанастомоза.
  • Обязательное иссечение рубцово измененных афункциональных тканей. В рубцово измененной стенке ВМП происходят процессы дальнейшего созревания соединительной ткани с образованием, новых рубцов, приводящих к прогрессивному сужению просвета.
  • Наложение анастомоза без натяжения. При этом следует использовать атравматические колющие или колюще-режущие иглы диаметром от 1/2 окружности 1,8 см до диаметра 3/8 окружности 2,5 см.
  • Формирование анастомоза без избытка ВМП. Несоблюдение этого правила приводит к перегибам мочеточника с нарушением уродинамики сразу же после удаления катетера-стента.
  • Наложение широкого анастомоза. Заживление разрезов стенок мочевых путей происходит с развитием соединительной ткани, так как регенерация идет по типу соединительнотканной трансформации. В связи с этим любые соустья мочевых путей подвержены той или иной степени сужения. Степень сужения зависит от раздражающего действия мочи, развития инфекции, иммунологической реактивности организма — от факторов, замедляющих созревание соединительной ткани. Учитывая возможное сужение анастомозов при заживлении и сложность прогнозирования этого процесса, необходимо накладывать широкое соустье.
  • Возможна меньшая травматизация мышечных, эластических и сосудистых структур мочевых путей. Этого достигают предельно аккуратным, высокоточным отношением к тканям, применением только рассасывающеюся тонкого шовного материала (викрил 4/0-5/0). Точно выполненная реконструктивная операция предполагает формирование «мочевой дорожки» и сохранение зоны неишемической регенерации на основном участке анастомоза.
  • Реконструктивные операции на мочевых путях — операции высшей категории сложности, и их необходимо выполнять, точно следуя законам пластической хирургии, а при возможности и микрохирургической техники. Это позволяет избежать у подавляющего большинства пациентов недостаточной или полной непроходимости формируемых анастомозов.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева
Похожие статьи
  • Диагностика гидронефроза

    При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить методы, позволяющие подтвердить диагноз, определить причину возникновения гидронефроза и стадию его развития. Больным проводят всестороннее клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, анализы крови и мочи, транслюмб...

    Гидронефроз
  • Лечение гидронефроза

    Лечение гидронефроза должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа. Консервативное лечение при гидронефрозе играет вспомогательную роль и сводится к терапии, направленной на купирование воспалительного процесса, и симптоматической тера...

    Гидронефроз
  • Дифференциальная диагностика гидронефроза

    Гидронефроз дифференцируют с различными заболеваниями почек и органов брюшной полости в зависимости от того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине. При болевом симптоме следует дифференцировать заболевание от нефролитиаза, иногда от нефроптоза.

    Гидронефроз
показать еще