Осознанное прикосновение

05 Декабря в 10:53 881 0


Установлено, что около 90% американцев хотя бы раз в жизни страдали от мышечно-фасциальной боли в спине, шее, плече... Причина таких болей кроется в дисфункции екелетно-мышечной системы.

Успех лечения синдрома мышечно-фасциальных болей несомненно зависит от мастерства специалиста. Оно включает в себя умение пальпировать, умение определить через прикосновение, в чем именно нуждается пациент.

С развитием современных лечебно-диагностических технологий в процессе подготовки специалистов нередко упускается формирование навыков поверхностной пальпации. Пальпация мускулатуры, т.е. исследование мышц, связок и фасций через прикосновение, — это тонкое искусство, но оно постепенно утрачивается. Профессионалы зачастую забывают об эффективности прикосновения как для определения силы болей и степени нарушения функции, так и для избавления от боли. Пальпацией мы можем отличить нормальную пластичную мышцу от мышцы, имеющей локальные спазмы или триггерные точки.

Наши пальцы рассказывают нам о состоянии суставов, температуре кожи и тела и жизненных потоках на поверхности тела. При хорошей тренированности наши руки могут «видеть» расположенные под кожей структуры: мышцы, скелет и внутренние органы. При работе с мышечно-фасциальными нарушениями руки являются нашим важнейшим инструментом, но только в том случае, когда мы тренируем их для тонкого различения нюансов восприятия и учимся правильно ими пользоваться.

Тренировка рук начинается с обучения их способности осознавать. Учитесь перемещать свое сознание в кончики пальцев. Ставшее постоянным навыком подключение разума к рукам — вот ключ к успеху. Это должно происходить не только при исследовании человеческого тела, но во всех случаях, когда вы прикасаетесь к чему-либо. Всегда прикасайтесь к любому предмету со вниманием. Специальные упражнения по пальпации можно найти в книге Леона Чаитова «Пальпаторная грамотность» (Leon Сhaitow. Palpatory Literacy).

Второе необходимое условие к овладению искусством пальпации — наличие четкого мысленного образа пальпируемой структуры. Важность этого требования невозможно преувеличить. Вы должны уметь зрительно представить себе анатомические структуры, которые вам предстоит пальпировать; поэтому необходимо изучать анатомию скелетно-мышечной системы. Необходимо четко знать строение скелета, места прикрепления мышц, направление их волокон и функцию каждой мышцы. Начните свою подготовку с изучения структур, умения зрительно их представлять, а затем учитесь «видеть руками» то, что в соответствии с вашими знаниями находится в данном месте.

Важно понимать, что качественные свойства мышц представляют собой континуум. Гипотоничные, или дряблые, мышцы находятся на одном конце условной шкалы, а гипертоничные, или избыточно напряженные, — на другом. Результаты вашего обследования, полученные через пальпаторные ощущения, всегда лежат внутри этого континуума. Здоровая мышечная ткань мягка, податлива и упруга при надавливании. Через такие мышцы легко пальпируются подлежащие структуры. Здоровая мышца при пальпации безболезненна.

Внутри континуума вы можете обнаружить и не столь податливые, более тугие мышцы. Ткани в них более жесткие и упругие, чем в соседних мышцах, и для пальпации подлежащих структур требуется более сильное, жесткое нажатие; жесткая пальпация может вызвать у пациента неприятные ощущения. Такое состояние мышц мы называем мышечным спазмом.

Степень спазмирования зависит от интенсивности мышечного сокращения. Когда мышца находится в частично сокращенном состоянии, в ней можно различить отдельные пучки мышечных волокон. В таких мышцах можно обнаружить продолговатые уплотненные участки. Такие участки могут ощущаться как волокнистые или напоминающие веревку; при нажатии они оказывают сопротивление, и у пациента могут появляться неприятные ощущения. Среди такого рода участков встречаются и болезненные при прикосновении.

В этом случае они воспринимаются квалифицированным специалистом как значительно более жесткие, чем прилежащие участки той же мышцы. Дж. Трэвел и Д. Симоне предложили называть подобные участки триггерными точками. При пальпации триггерных точек у пациента возникает ощущение значительного локального дискомфорта. Кроме того, нажатие на триггерную точку вызывает появление специфического паттерна иррадиирующих болей. Эти иррадиируюшие боли являются отличительным признаком триггерных точек в мышечно-фасциальных структурах.

В отличие от вышеописанных частично сокращенных мышц мышцы с тотальным сокращением постоянно и полностью находятся в этом состоянии. Причиной подобной контрактуры могут быть неврологические нарушения, травма или повторяющиеся экстремальные напряжения. При контрактуре в мышце нарушается микроциркуляция крови и, как следствие, начинает разрастаться волокнистая соединительная ткань, что, в свою очередь, ведет к утрате эластичности, и мышца фиксируется в укороченном состоянии. В таких мышцах могут определяться (а могут и не определяться) триггерные точки, а боль и дисфункция, как правило, являются следствием ограничения объема движений. Это состояние становится хроническим, и полное выздоровление маловероятно. Научиться различать описанные состояния мышц специалист может только в практической работе.



При пальпации существенно важно уметь различать и идентифицировать структуры скелета, находящиеся под вашими руками. Это умение — необходимая предпосылка для освоения пальпации мышц. Обнаружение и идентификация костных образований (следовательно, определение мест прикрепления пальпируемой мышцы) создают условия для построения образа объекта сначала в воображении, а затем с помощью «зрения рук».

Умение идентифицировать находящуюся под рукой мышцу (например, отличать глубокие околопозвоночные мышцы спины от более поверхностных трапециевидной и ромбовидной) часто зиждется на способности проследить ход мышечных волокон. Отсюда вытекает еще одна причина для опознавания пальпацией костных структур — бывает трудно определить направление мышечных волокон, если неизвестны места прикрепления мышцы.

В свою очередь, знание направления мышечных волокон подкожных и более глубоких мышц требуется для различения мышечных слоев. Кроме того, важно знать и другие структуры, которые могут находиться в исследуемой области, такие, как лимфатические узлы в переднем и заднем шейном треугольниках или в бедренном треугольнике.

Внимательная практическая работа даст вам требуемые навыки и научит определять дисфункции, несущие пациенту дискомфорт и боль. Опытные руки не только выявят затронутые патологией мышцы, но и помогут воссоздать по направлению напряженных мышечных волокон образ той позы, которая могла быть источником возникших у пациента проблем.

К примеру, при пальпации шеи и плечевого пояса вы «увидели руками», что левая сторона более расслаблена, чем правая: справа напряжены грудинно-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы. Какая поза могла дать такую мышечную конфигурацию? Возможно, пациент регулярно сидел за компьютером, монитор которого стоит не прямо перед ним, а смещен влево, к тому же правое плечо постоянно поднималось при управлении «мышью». Может, у него лома телевизор стоит слева от любимого кресла.

В любом случае вы имеете предполагаемую модель, первый ключик, отправную точку, начиная с которой вы поведете опрос пациента о его образе действий. Знание мышечной активности, привычных поз пациента и ощущение мышечной конфигурации позволят эффективно провести обследование. У вас появится возможность промочь пациенту изменить привычки с целью устранения поддерживающих факторов, лежащих в основе его страданий. Подобная детективная работа необходима, чтобы помочь пациенту избавиться от его проблем.

Для проведения наиболее эффективной пальпации следует усвоить и неукоснительно соблюдать следующие основные принципы:
1. Четко представляйте образ пальпируемой области.

2. Для полного, уверенного контакта с пальпируемыми тканями пальцы, кисти и руки в целом должны быть мягкими и расслабленными.

3. Во время пальпации используйте как можно большие участки вашей руки. Пальпация как метод сбора информации становится намного более эффективной при использовании поверхности ладоней, а не кончиков пальцев. При ладонной пальпации вы перекрываете большую площадь «объекта» и потому можете выстроить более отчетливый образ исследуемой области.

4. Идентифицируйте костные структуры, находящиеся в исследуемой области.

5. Пальпируйте каждую мышцу, по крайней мере, в двух направлениях:
• вдоль мышечных волокон, от проксимального прикрепления к дистальному для определения места расположения мышцы, ее формы и размера;
• поперек мышечных волокон для выделения участков локального напряжения и триггерных точек.

6. Ограничивайте давление до уровня мышечного сопротивления. Почувствовав, что мышца начинает сопротивляться давлению, продолжайте контакт с ней при том же давлении. Избыточное давление, сопровождающееся болевыми ощущениями, автоматически вызовет напряжение тела, что не даст четко идентифировать подлежащие структуры. Слишком слабое давление не позволит вам должным образом ощутить мышцу, и немалая часть информации будет упущена.

7. Пальпируйте каждую мышцу билатерально. Помните, что мышцы обеих сторон тела в норме должны обладать одинаковыми мягкостью и упругостью и иметь сходную форму и размеры. Сравнивая мышцы, вы легко выявите спазмированные области, имеющиеся на одной из сторон.

Итак, пальпация является незаменимым диагностическим и лечебным инструментом, требующим внимательного применения и умения четко выявлять мышечно-скелетную анатомию и степень расслабления мышц, позволяет максимально повысить уровень сбора информации. Только большая клиническая практика вырабатывает ощущение непрерывности миофасциальных состояний и понимание поведенческих привычек, являющихся причиной развития значительной части болевых синдромов.

Необходимо помнить, что, когда специалист в «нужном» месте прикасается к испытывающему боль пациенту, у последнего тут же возрастает уровень доверия и исчезает значительная часть страхов и напряжений. Уже одно это дает замечательный терапевтический эффект. Все начинается с понимающих рук, с осознанного прикосновения.

Д. Финандо, C. Финандо
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний