Мышцы и триггерные точки

03 Декабря в 23:09 3493 0


Движение относится к основополагающим свойствам живого, и мышцы играют ключевую роль в его осуществлении. Движения, независимо от их амплитуды, являются неотъемлемой функцией организма и определяются сокращением и расслаблением мышц. У человека мышцы составляют от 40 до 50% массы тела. Если рассматривать мускулатуру как единое целое, то она является самым большим из внутренних органов.

Мышечная система имеет три важнейших функции. Первая: поддержание тела и внутренних органов. Вторая: движение тела в целом и его отдельных частей и органов. Многие виды движения основаны на взаимодействии костей, мышц, сухожилий, связок и фасций.

Удержание тела в вертикальном положении, как и разнообразные движения: хождение, письмо, жевание, дыхание и т.д., является результатом соответствующей мышечной активности. То же относится и к деятельности внутренних органов: сердцебиению, перистальтике, мочеиспусканию и даже к возможности задерживать дыхание. Мышцы в результате своей деятельности производят тепло, участвуя тем самым в терморегуляции организма, — это третья из основных функций мышечной системы.

Эти функции обеспечиваются тремя типами мышц: скелетными, висцеральными и сердечной мышцей.

Каждый из этих типов мышц обладает четырьмя основными свойствами:
1. Возбудимость — способность воспринимать нервный импульс и отвечать на него.
2. Сократимость — способность укорачиваться при получении соответствующего внутреннего или внешнего стимула.
3. Растяжимость — способность удлиняться под воздействием соответственно направленной внешней силы.
4. Эластичность — способность возвращаться к нормальной форме после сокращения или растяжения.

Объектом данного руководства являются произвольные (т.е. их сокращение подчинено воле) скелетные мышцы. Они делятся на два типа: фазические мышцы и тонические, или постуральные. Фазическое сокращение мышцы приводит к перемещению структуры. к которой эта мышца прикреплена; фазические мышцы большей частью состоят из  быстрых волокон, способных к быстроve. сокращению, и их функцией, соответственно, является выполнение быстрых движений. В них в целом относительно мало кровеносных капилляров, вследствие чего подвержены сравнительно быстрому утомлению. Фазические мышцы имеют тенденциию к быстрому накоплению молочной кислоты. При мышечных дисфункциях фазические мышцы, как правило, ослабевают.

К фазическим мышцам относятся следующие: торакальная порция мышцы, выпрямляющей позвоночник, ромбовидные мышцы, трапециевидная мышца, брюшная часть большой грудной мышцы, трехглавая мышца плеча, широкие медиальная и латеральная мышцы бедра, большая, средняя и малая ягодичные мышцы, прямая мышца живота, а также наружная и внутренняя косые мышцы живота. Тонические, или постуральные, мышцы обладают способностью к длительному частичному сокращению.

При тоническом со-крашении в каждый момент времени лишь часть мышечных волокон напряжена, а остальные расслаблены. Это приводит к некоторому сокращению мышцы, но, поскольку часть волокон расслаблена, перемещения структуры. к которой прикреплена мышца, не происходит.

При тоническом сокращении отдельные мышечные волокна функционируют асинхронно: участки напряжения плавно чередуется с участками расслабления, в результате мышечное напряжение может поддерживаться в течение длительного времени. В соответствии со своим названием постуральные (обусловленные положением тела, позой) мышцы удерживают тело в вертикальном положении; о них говорят, что они «работают против силы тяжести».

Эти мышцы состоят преимущественно из т.н. медленных волокон; они, как правило, обильно снабжены кровеносными капиллярами и потому способны долгое время работать без утомления. Для них характерна низкая скорость накопления молочной кислоты. При мышечных дисфункциях тонические мышцы, как правило, укорачиваются.

К тоническим мышцам относятся следующие: лестничные мышцы, грудинно-ключично-сосцевидная мышца, мышца, поднимающая лопатку, большая грудная мышца, двуглавая мышца плеча, поясничная и шейная порции мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратная мышца поясницы, подвздошно-поясничная. мышцы задней стороны бедра (двуглавая, полусухожильная, гюлуперепончатая), мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, тонкая, гребенчатая, грушевидная, икроножная и камбаловидная мышцы, прямая мышца бедра.

Скелетные мышцы (и фазические, и тонические) легко подвергаются повреждению как из-за избыточных нагрузок, так и вследствие перипетий обыденной жизни. Они нередко становятся источником боли и причиной нарушения различных функций организма, однако эта их роль зачастую специалистами недооценивается.

Чтобы отличить поврежденную мышцу от здоровой, необходимо знать свойства мышцы нормальной. Нормальная здоровая мышечная ткань при пальпации воспринимается мягкой и эластичной. Легко пальпируются через них и подлежащие структуры: кости, суставы, внутренние органы. Консистенция и пластичность нормальных мышц постоянны; они не дают болезненных ощущений при пальпации. Здоровая мышца сокращается в ответ на нервный импульс, а затем возвращается к своим исходной форме и размерам. Отдельные пучки мышечных волокон в норме не пальпируются.

При дисфункции мышца способна сокращаться, но она не возвращается к нормальной форме. Она остается укороченной, что часто приводит у нарушению крово- и лимфотока и ограничению подвижности. Длительное напряжение мышцы может вызывать изменения в мышечной ткани как на уровне отдельных функциональных единиц, так и в пучках мышечных волокон. Эти изменения часто приводят к повышению мышечного тонуса, увеличению сопротивления при пальпации и уменьшению эластичности ткани. Мышца в состоянии напряжения теряет способность к оптимальному выполнению своих функций и не может в полной мере сокращаться и расслабляться.

Участки локального сокращения отдельных пучков мышечных волокон могут быть определены при пальпации. В мышцах могут выявляться участки, напоминающие веревку толщиной от тонкой струны до каната диаметром в несколько сантиметров. (Как правило, сравнительно тонкие «струны» образуются в мелких мышцах, а «канаты» в более крупных и мощных.) Мышцы со спазмированными участками нередко болезненны даже при мягком нажатии. Пальпация подлежащих структур затруднена, а в случае сильного сокращения мышц невозможна.

У каждого человека в процессе жизнедеятельности появляются уплотненные участки мышц с разной степенью напряжения, это происходит при длительной постоянной нагрузке. Обычно это нагрузки, связанные с положением тела: поднятые плечи, опушенная и напряженная грудная клетка, сгорбливание спины, чрезмерный прогиб в юяснице. Наличие и локализация спазмигюванных мышц влияет через физические и эмоциональные факторы на позу человека, го способность к движению и возможность действовать физиологически оптимальным способом.

При длительно существующих участках мышечного напряжения могут страдать и другие физиологические параметры, такие, как кровоснабжение, лимфоток и иннервация. Таким образом, наше здоровье во многом определяется здоровьем наших мышц.

Одним из факторов, участвующих в развитии болевого синдрома и мышечной дисфункции, является образование в мышцах триггерных точек. Дж. Трэвел в энциклопедической работе по терапии триггерных точек определяет их как «гипервозбудимые участки с локальным мышечным напряжением, располагающиеся в скелетных мышцах и/или в ассоциированных с ними фасциях». Мышечно-фасциальные триггерные точки встречаются наиболее часто и характеризуются яркой симптоматикой.

Однако триггерные точки могут локализоваться также в связках, подкожных, периостальных и немышечных фасциях. Мышечно-фасциальная триггерная точка — это то место в области локального мышечного напряжения, в котором чувствительность при прикосновении достигает своего максимума. Пациент отмечает в тригтерной точке высшую степень чувствительности, а терапевт отмечает там максимальное сопротивление при пальпации (это самое твердое место в области локального мышечного напряжения).

Триггерная точка болезненна при надавливании на нее, что, в свою очередь, может быть причиной возникновения иррадиирующих болей и других проявлений, таких, как расстройство зрения, покраснение глаз и слезотечение, вестибулярные расстройства, нарушение восприятия пространства, воспаление слизистых оболочек, локальное нарушение кровоснабнажения и изменение кожной температуры. Учет подобных взаимосвязей крайне важен для диагностики и лечения многих расстройств здоровья, для которых возможность участия мышечных нарушений в их развитии, как правило, не рассматривается.



Интенсивность, характер и область распространения боли, вызванной наличием в мышце триггернои точки, не зависят от размеров мышцы. Эти характеристики определяются степенью гипервозбудимости триггернои точки — чем она выше, тем выраженнее болевые ощущения.

Пусковым моментом возникновения триггернои точки может стать перенапряжение мышцы или длительная нагрузка, приводящие к образованию участков с повышенной нервной чувствительностью, активизацией клеточного метаболизма и снижением кровоснабжения. С анатомической точки зрения триггерные точки чаще всего образуются там, где физическая активность или постуральный стресс вызывают выраженное механическое напряжение или нарушение кровообращения.

Наиболее часто триггерные точки образуются в грудинно-ключично-сосцевидной мышце, верхних пучках трапециевидой мышцы, мышце, поднимающей лопатку, подостной мышце, грудных и поясничных отделах околопозвоночных мышц, квадратной мышце поясницы, большой и малой ягодичных мышцах. Однако следует иметь в виду, что триггерные точки могут локализоваться в любых мышцах тела.

Триггерные точки подразделяются на латентные и активные. Для тех и других характерны ригидность заинтересованной мышцы, ограничение диапазона и интенсивности движений. (Ригидность более заметна после периода бездействия мышцы, мышечная слабость может проявляться безотносительно к нагрузкам.) И активные, и патентные триггерные точки болезненны при пальпации.

Активные триггерные точки отличаются от патентных тем. что продуцируют болевые ппушения. поэтому их клиническая значимость расценивается как более высокая. Болевые ощущения могут иррадиировать от пораженной мышцы в отдаленные области, образуя характерную схему локализации боли — болевой паттерн. Взаимоотношения активных триггерных точек и характерных болевых паттернов были подробно исследованы Дж. Трэвел и Д. Симонсом.

Если боль или мышечная дисфункция возникают остро, то в таких случаях может быть идентифицирована причина развития расстройства; в других же случаях боль или дисфункция развиваются постепенно, что характерно для длительной избыточной нагрузки мышцы. Мышечно-фасциальные боли описываются как постоянные, тупые, глубокие и ломящие; редко встречаются боли жгучие, пульсирующие, колющие и сопровождающиеся онемением. Интенсивность боли может варьироваться от слабой до жестокой; она может наблюдаться как в покое, так и при активности мышцы.

Болезненность при пальпации может проявляться в болевом паттерне, хотя без пальпации иррадирующих болей может не наблюдаться. Эта болезненность проходит при разрушении триггернои точки. Боли и болезненность при пальпации часто усиливаются под влиянием следующих факторов: активность пострадавшей мышцы; ее растяжение; надавливание на триггерную точку; длительное укорочение мышцы; сокращение мышцы, повторяющееся в течение длительного времени; холодная или сырая погода, вирусные инфекции; стресс. Симптомы ослабевают после короткого периода легкой активности, сопровождаемой отдыхом, а также после плавного, равномерного пассивного растяжения мышцы, особенно если оно сопровождается наложением влажного теплого компресса.

Латентные триггерные точки встречаются много чаще, чем активные. Как правило, они обнаруживаются в областях мышечного напряжения, когда пациент принимает позу, которую он считает для себя «нормальной». Латентные точки могут становиться активными под действием многих факторов. Прямая активизация триггерной точки может произойти при острой перегрузке мышцы; при хроническом утомлении мышцы, вызванном нагрузкой, или повторяющимися действиями, или ее длительным сокращением; травмой мышцы; ее сжатием или охлаждением.

Непрямая активизация может произойти в результате длительного пребывания мышцы в укороченном состоянии, например, при сидении, или во сне, или при зажимании телефонной трубки между плечом и ухом. Непрямая активизация может также быть следствием заболеваний внутренних органов, вирусных инфекций, эмоционального стресса, при хроническом мышечном напряжении, например, при разрабатывании артритичного сустава; причиной может быть также расположение латентной точки в болевом паттерне, продуцированном другой активной триггерной точкой.

Станет ли латентная точка активной, в большинстве случаев определяется состоянием мышцы; чем сохраннее мышца, тем ниже ее восприимчивость к активизации триггерной точки. Следует отметить, что хотя активные триггерные точки часто переходят в латентное состояние со значительным снижением симптоматики, их полная редукция практически невозможна без клинического вмешательства.

Только адекватная техника сфокусированной пальпации позволяет правильно идентифицировать триггерные точки. Во время пальпации следует определить общую упругость мышц для сравнения с областью, в которой подозревается наличие триггерной точки. Пальпацией мы определяем сокращенную мышцу, а затем находим в ней область локального мышечного уплотнения. Продолжая сфокусированную пальпацию, исследуем регион уплотнения и находим самое плотное, крайне чувствительное место. Это и есть триггерная точка.

Непосредственное надавливание на точку приводит к феномену, который доктор Дж.Трэвел назвала локальным судорожным ответом — мышца буквально дергается под рукой специалиста, и это иногда можно увидеть (в зависимости от расположения мышцы). Часто такая мышечная реакция подтверждается ощущениями пациента. Есть и еще один признак обнаружения триггерной точки: т.н. «скачок пациента» — пациент от резкой боли пытается вскочить или вскрикивает. Боль, испытываемая пациентом, часто бывает гораздо более сильной, чем мог предположить врач, исходя из силы нажатия на мышцу. При увеличении времени воздействия на триггерную точку пациент ощущает все зоны болевого паттерна как единое целое.

Идентифицированную болевую точку необходимо устранить. Это можно выполнить с помощью точечного воздействия или методом ишемической компрессии. В зависимости от специализации врача точечное воздействие может включать в себя собственно акупунктуру, или принятое медицинским сообществом применение местной анестезии, или же инъекции анальгетиков или физиологического раствора.

Ишемическая компрессия предусматривает надавливание на триггерную точку в течение 15—20 секунд, сопровождаемое манипуляциями с близлежащими мышечными тканями для уменьшения локальных мышечных сокращений и расслабления уплотненных участков. Полезным приемом, применяемым после точечного воздействия или ишемической компрессии, часто оказывается наложение холода на пораженную мышцу с одновременным пассивным ее растяжением. Лечение завершается наложением влажного согревающего компресса для улучшения кровообращения в пораженной мышце.

Добившись исчезновения триггерных точек и ассоциированных участков мышечного напряжения,  пациента следует обучить выполнению упражнений на растяжение, специфичных для каждой мышцы. Цель выполнения таких упражнений — не допустить повторного мышечного спазма. Растяжение мышцы несколько раз в день несомненно является одним из важнейших компонентов лечения.

По завершении лечения, когда становится ясно, что мышца утратила готовность вернуться в сокращенное состояние, в зависимости от степени мышечной слабости пациента следует обучить укрепляющим упражнениям. Их цель помочь пациенту вернуться к оптимальному уровню физической активности и не допустить снижения функциональных возможностей мышцы.

Необходимо отметить, что состояние мышцы непосредственно зависит от состояния здоровья всего организма. Жизненно важно помочь каждому пациенту достичь оптимального уровня здоровья, составив для него программу, включающую упражнения, укрепляющие как мускулатуру, так и сердечно-сосудистую систему. Отдельная часть не может быть жизнеспособнее, чем целое. Обследование и лечение изолированных мышц или мышечных групп без учета состояния всего организма не принесет желаемого эффекта. Внимание к организму в целом должно стать неотъемлемой частью заботы о каждом пациенте.

Д. Финандо, C. Финандо
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний