Топическая диагностика пороков сердца и магистальных сосудов у детей. Фонокардиограмма

09 Октября в 8:54 1095 0


Весьма ценным дополнением аускультации является фонокардиограмма (ФКГ), позволяющая более точно проанализировать частоту сердечного цикла, продолжительность каждого тона и шума сердца и магистральных сосудов, что также отмечено ниже. При врожденных пороках сердца отмечается высокая частота и большая амплитуда на ФКГ.

Наряду с патологическими шумами приходится учитывать также функциональные шумы, обычно над основанием сердца, всегда относительно короткие (короче 0,14 секунды). На ФКГ они выявляются как раносистолические, редко — мезосистолические. Диастолическпе функциональные шумы почти не встречаются.

При сужении заслонки аорты имеет значение определение кривой сонной артерии на шее.

Следует учесть, что данные общеклинического обследования значительно лучше после устранения недостаточности сердца, относительной гипохромной анемии и других осложнений, часто встречающихся у детей с врожденным пороком сердца, особенно в раннем возрасте. Поэтому при пороках сердца с декомпенсацией рекомендуется предварительно провести курс дититализации.

Полиглобулия с высокими показателями гематокрита встречается при всех врожденных пороках сердца с шунтом справа — налево; при сильном сопротивлении в легочных артериях (вторичном сужении легочного ствола), нередко приводящем к обратному шунту крови, т. е. при декомпенсированных дефектах межжелудочковой перегородки и дефектах предсердной перегородки, открытом артериальном протоке, аорто-легочном соустье, комплексе Эйзенменгера.

Не только с целью выяснения динамики и прогноза приобретенных пороков, но и для правильной оценки осложнений при ВПС важное значение имеет определение титра антистрептолизина (AST) и С-реактивного белка (протеина-СrР): при бактериальном кардите — нормальный AST, сильное повышение ( + + + +) уровня G-реактивного белка; при ревматическом кардите — повышение AST (200—450 единиц), СrР+ + + +; наконец, при бактериально-ревматическом кардите — нормальный или несколько повышенный AST, СrР+ + + +.

При бесконтрастном рентгенологическом обследовании определяют  степень кровенаполнения легочных сосудов, конфигурацию и размеры тени сердца. Характерные особенности описаны ниже при изложении отдельных пороков сердца и магистральных сосудов.

Переполнение сосудов легких распознают по усилению тени сосудов в воротах легких и в самих легких, а уменьшение кровенаполнения — по «обеднению» рисунка их в легких.

Конфигурация и размеры тени сердца определяются в передне-задней и в обеих боковых (правой и левой) проекциях. Их особенности отмечены при описании отдельных пороков сердца.

Конфигурация тени сердца позволяет распознать аномальное впадение легочных вен, транспозицию больших сосудов, частично атрезию легочного ствола, коарктацию аорты и некоторые другие пороки сердца и магистральных сосудов.

Форма «голландского башмачка» с приподнятой верхушкой сердца характерна для тетрады Фалло, а без приподнятой верхушки сердца — для сужения перешейка и для сужения заслонок (клапанов) аорты. Форма глобуса (шара) с узкой тенью сосудов указывает на транспозицию больших сосудов. Фигура «песочных часов», а также «восьмерки» или «снежной бабы» специфична для аномального дренажа легочных вен с опорожнением в персистирующую слева верхнюю полую вену.

Расширение тени сосудов влево говорит о сохранении левой полой вены, а расширение этой тени вправо — о наличии тетрады Фалло, пен-тады Фалло, стеноза заслонки аорты или правостороннего высокого расположения аорты.



Прямолинейный правый контур сердца указывает на сужение или атрезию трехстворчатой заслонки.

Расположение тени сердца в правой стороне грудной клетки бывает при situs inversus, dextroversio, dextropositio.

Эти особенности тени сердца отмечаются при передне-задней (сагиттальной) проекции. Кроме того, тень сердца контролируется в обеих косых проекциях, при этом обращается внимание на форму и размах пульсаций краев сердца и крупных сосудов (дуги аорты, дуги легочного ствола, в корнях легких и в самих легких).

Таблица 8. Шум на сердце при врожденных пороках сердца (по Dieckhoff). Врожденные пороки сердца без цианоза
Шум на сердце при врожденных пороках сердца (по Dieckhoff). Врожденные пороки сердца без цианоза

У старших детей, выполняющих указания врача, можно использовать также кимографию и томографию для дополнительного выяснения отдельных деталей. В отдельных случаях показательны эзофагограммы, особенно в обеих косых проекциях: они выявляют аномалии дуги аорты, сосудистое кольцо. Для диагностики последних определенные указания могла дать также трахеобронхоскопия.

Увеличение размеров сердца (кардиомегалию) следует оценивать в сопоставлении с другими клиническими признаками недостаточности сердца — тахикардией, увеличением печени и др.

Таблица 9. Шумы на сердце при врожденных пороках сердца (по Dieckhoff). Врожденные пороки сердца с цианозом
Шумы на сердце при врожденных пороках сердца (по Dieckhoff). Врожденные порокп сердца с цианозом

В электрокардиограммах (ЭКГ) основные указания дают зубцы QRS и Р; меньшее значение имеют зубцы ST и Т.

Следует учесть встречающиеся в нормальном сердце детей врожденные отклонения атриовентрикулярной проводимости. У новорожденных отмечаются физиологическое отклонение электрической оси вправо (в стандартных отведениях) и перегрузка правых отделов сердца (только в отведениях от грудной стенки), обычно исчезающие к 6-й неделе жизни.

Особенности ЭКГ описаны в дальнейшем при изложении отдельных пороков. Здесь уместны некоторые указания общего характера.

Перегрузка правых отделов сердца наблюдается при всех пороках сердца, сопровождающихся сужением легочного ствола, при комплексе Эйзенменгера, при больших дефектах предсердной перегородки и дефекте межжелудочковой перегородки, а также при открытом артериальном протоке с большим сопротивлением сосудов легких, при транспозиции больших сосудов, общем артериальном стволе, комплексе Тауссиг — Винга, синдроме Лютембаше. При этом наблюдается также P-dextrocardiale (раньше назывался P-pulmonale).

Правосторонний частичный или полный блок встречается при дефекте предсердной перегородки и дефекте межжелудочковой перегородки больших размеров, артерио-венозном легочном соустье и комплексе Эбштейна.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия