Полное парентеральное питание

09 Августа в 20:14 867 0


История внутривенного питания началась с 1665 г., когда Christopher Wren впервые ввел внутривенно спирт. Изучение вопросов парентерального введения жиров животным проводилось в 1869 г. Menzcl и Реrсо. После безуспешных попыток, предпринятых в Японии в 20-х и 30-х годах нашего века, первое эффективное введение жировых эмульсий было осуществлено в 50-х годах в США, когда осуществлялись клинические испытания липомула. Однако полученная тяжелая токсическая реакция послужила причиной исчезновения этого препарата из поля зрения. Реальностью применение жировых эмульсий становится в 1962 г., когда Wrctlind начал использовать интралипид — масляную эмульсию, приготовленную из соевых бобов.

В 1904 г. впервые внутривенно был введен энзимный гидролизат белка. Наиболее часто используемые белковые гидролизаты приготавливаются из казеина и фибрина. Однако гидролизаты уступают место растворам аминокислот.

Хотя первое сообщение о полном (тотальном) парентеральном питании (ТПП) у детей было опубликовано в 1944 году, первый успешный его результат, полученный сначала у щенков, а в последующем у детей и взрослых, описан лишь в 1968 г. Dudrick с соавт.

Опыт, накопленный во всем мире, подтверждает возможность сохранения жизни детям с нарушениями функции ЖКТ с помощью ТПП. При объективном отборе больных для ТПП, тщательном соблюдении всех технических правил и постоянном мониторинге осложнения ТПП могут быть сведены к минимуму, а эффективность увеличена максимально.
Dudrick, проводя инфузионную терапию (ИТ), использовал введение высокогипертонических растворов глюкозы и аминокислот через центральный венозный катетер.

Данный метод все еще широко используется многими медицинскими учреждениями. Однако в последние два десятилетия появились новые способы ИТ, которые предусматривают введение через периферические вены менее гипертонических растворов глюкозы с или без жировых растворов. По сути 3 способа ПП могут быть использованы у детей: (1) инфузии гипертонических растворов глюкозы в центральные вены; (2) инфузии в периферические вены средне-гипертонических растворов глюкозы вместе с жировыми эмульсиями; (3) инфузии в периферические вены среднегипертонических растворов глюкозы в больших объемах.

Каждый из этих способов достаточно эффективен, и в процессе лечения тяжелых больных все три метода могут быть применены в течение длительного периода времени.

Таблица 2-9. Возможные осложнении при зондовом питании и их профилактика
Возможные осложнении при зондовом питании и их профилактика

Показания. Тотальное парентеральное питание показано в тех случаях, когда питание через ЖКТ невозможно, неадекватно или даже опасно. Для некоторых пациентов, например маленьких детей с хронической неспецифической диареей, полезно дать «отдых» ЖКТ в течение длительного промежутка времени. У других восстановление соответствующего питании может быть осуществлено лишь с помощью оперативного вмешательства.

Общие показания к ТПП включают хроническую спаечную кишечную непроходимость, перитонеальный сепсис, кишечные свищи, синдром короткой кишки, хроническую тяжелую диарею, обширные ожоги, состояния после хирургического лечения опухолей брюшной полости, рентгенотерапию, химиотерапию. Хотя ТПП предназначается в основном для детей, у которых уже есть нарушения питания, однако оно может быть начато и профилактически в тех случаях, когда заранее предполагается невозможность энтерального питания в течение длительного времени. Яркий пример подобной ситуации — гастрошизис.

По мере накопления опыта и развития различных методов появились новые показания к ТИП. Так, оно применяется у глубоко недоношенных детей, которые, несмотря на нормальную функцию ЖКТ, дают постоянные рвоты и срыгивания при питании через назогастральный зонд или через гастростомическую трубку. Кроме того, гипераличенгация используется при лечении уремии , пецепочном недостаточности и сепсиса.

ТПП следует начинать у грудных детей, не получающих по тем или иным причинам адекватного энтерального питания в течение больше, чем 4— 5 дней. Старшие дети и взрослые более длительно могут относительно безболезненно переносить неполноценное питание. Причем возможности приспособления к неблагоприятным условиям в значительной мере зависят от исходного состояния их питания перед началом болезни или оперативным вмешательством. Каждый раз, приступая к проведению ТПП, следует тщательно сопоставить показания и ожидаемую эффективность с риском возможных осложнений этого метода, прежде всего, конечно, таких, как катетеризационный сепсис.

Состав растворов. Питание через центральные вены. Состав основного раствора, содержащего 25% глюкозу для питания в центральную вену, используемого в детском госпитале в Лнн-Арборе (шт. Мичиган, США), представлен в таблице 2-10. Небольшое количество калия содержится в растворе кристаллических аминокислот, но в основном электролиты в соответствующих количествах должны добавляться. Инфузия 100— 110 мл/кг/сут этого раствора в центральную вену обеспечивает поступление глюкозы, аминокислот и других пищевых компонентов в количествах, достаточных для удовлетворения нормальных потребностей грудного ребенка в строительном материале для восстановления тканей и для роста.

Указанный объем может быть введен и старшим детям, хотя их потребности в калориях меньше. В первые 1—2 дня парентерального питания раствор разбавляется равным объемом 5% декстрозы (в воде), чтобы дать больному возможность адаптироваться к осмотической нагрузке и таким образом предотвратить осмотический диурез и гипертоническую дегидратацию. По мере привыкания ребенка к нагрузке, о чем можно судить по уменьшающейся глюкозурии, переходят к неразбавленному раствору. При отсутствии диабета в добавлении инсулина нет необходимости. Количество электролитов, указанное в таблице 2-10, обеспечивает основные потребности детей любого возраста. При наличии патологических потерь количество электролитов должно быть увеличено. У детей с нормальной функцией ночек, получающих этот раствор, редко бывают нарушения уровня электролитов в сыворотке.

Таблица 2-10. Состав основного раствора для ПП в центральную вену у грудных детей
Состав основного раствора для ПП в центральную вену у грудных детей

Однако в тех случаях, когда имеется снижение функции почек или метаболические расстройства, необходима осторожность в проведении парентерального питания. Потребности в железе обеспечиваются еженедельным внутривенным введением декстрана железа. Микроэлементы добавляются к основному раствору как обычно.

Эссенциальные жирные кислоты вводятся в виде небольших количеств готовых жировых эмульсий или иногда путем ежедневных аппликаций с подсолнечным маслом на грудную клетку ребенка.

Питание через периферические вены. Раствор для парентерального питания через периферические вены состоит из равных количеств 4% кристаллических аминокислот и 20% водного раствора глюкозы, таким образом, в нем содержится 2% аминокислот, 10% глюкозы и 0,40 ккал/мл. Электролиты добавляются к инфузату в количествах, необходимых для обеспечения суточных потребностей и дополнительных нужд, связанных с состоянием больного (табл. 2-11).

Таблица 2-11. Состав раствора с добавлением жиров для ММ через периферическую пену у грудных детей
Состав раствора с добавлением жиров для ММ через периферическую пену у грудных детей



Концентрация электролитов и витаминов по существу такая же, как рекомендуется для питания через центральные вены. Для профилактики флебита к раствору добавляется гепарин в дозе 1 ЕД/мл. Если жировая эмульсия не вводится, то основная часть эссенциальных жирных кислот поставляется путем ежедневных апликации с подсолнечным маслом на грудную клетку ребенка. Для грудных детей общее кол ичество растворов соста вляе г 160— 200 мл/кг/сут, что обеспечивает 64—80 ккал/сут. У старших детей объем уменьшается соответсгвенно калорическим потребностям.

При включении в инфузат жировой эмульсии (10% или 20%) грудной ребенок получаст 4 г жира на кг/суг, соответственно на этот объем уменьшается количество других, не содержащих жнра растворов. Такой инфузат обеспечивает 102—121 ккал/кг/сут, что превышает количество энергетического материала, необходимого грудному ребенку для увеличения МТ и роста (рис. 2-3). У старших детей жиры назначаются из расчета 2—3 г/кг/суг, нежировые растворы обеспечивают остальные калорические потребности. В жировых эмульсиях содержатся все необходимые для организма жирные кислоты. 20% жировая эмульсия особенно показана у детей с заболеваниями почек, сердца или легких, когда необходимо ограничение жидкостной нагрузки.

Распределение калорий при парентеральном питании с использованием жиров.
Рис. 2-3. Распределение калорий при парентеральном питании с использованием жиров.

Витамины, микроэлементы и железо вводятся так же, как при мигании в центральные вены.

Методы. Питание через центральные вены. Во избежание воспаления и тромбоза периферических вен гипертонические инфузаты должны вводиться в центральные вены. С этой целыо производится катетеризация верхней полой вены путем кожного разреза и введения катетера во внутреннюю или наружную яремную иену либо с использованием чрескожной пункции подключичной или внутренней яремной вены.

Эту манипуляцию лучше проводить в операционной или в специальной кардиологической катетеризационной лаборатории, где есть соответствующие асептические условия и инструменты. Для предупреждения инфицирования кровеносного русла катетер проводят к подкожном туннеле таким образом, чтобы or места его вхождения п кожу до вены было бы 5—10 см. Катетер выводят наружу на грудной клетке медиальнее правого грудного соска. Глубокая v. epigaslrica inf. может быть успешно использована у детей для доступа в нижнюю полую вену, когда се катетеризация невозможна через какой-либо иной сосуд.

Катетеризацию центральной вены можно проводить как под местной, так и под общей анестезией. Мы обычно предпочитаем общее обезболивание (рис. 2-4). Антибиотики, как правило, не вводятся. Каждые 2 дня меняется мазевая стерильная повязка, фиксирующая катетер. При смене се кожа обрабатывается антисептиками. Для повязки используется мазь Povidorie-iodine (Beadinc), действующая как на бактерии, так и на грибки.

Катетеризация центральной вены у грудных детей осуществляется путем чрескожной пункции подключичной или внутренней яремной пены или с использованием кожного разреза через наружную иди внутреннюю яремную вену. Катетер выводится через туннель на грудную клетку медиальнее правого соска.
Рис. 2-4. Катетеризация центральной вены у грудных детей осуществляется путем чрескожной пункции подключичной или внутренней яремной пены или с использованием кожного разреза через наружную иди внутреннюю яремную вену. Катетер выводится через туннель на грудную клетку медиальнее правого соска.

Специальный микрофильтр включается в инфузионную систему для удаления чрезвычайно мелких частиц, таких, как соли кальция или микроорганизмы, которые могут оказаться в растворе. Необходимо использовать градуированные сосуды, чтобы точно определять количество вводимого раствора. В систему может оыть включена инъекционная трубка для внутривенного введения лекарственных препаратов асепгично под фильтром. Все трубки инфузионной системы и сосуд для инфузата меняются ежедневно.

Поскольку высокое содержание сахара в переливаемых растворах способствует росту бактерий и дрожжевых организмов, наружная поверхность всех элементов инфузионной системы должна раз в день обрабатываться Povidone-iodine для удаления инфузата. который в небольшом количестве случайно может попасть из сосуда на трубки. Ко всем местам соединений в системе прикладывают мазь Povidone-iodine для предотвращения проникновения микроорганизмов.

Инфузат должен вводиться с равномерно заданной скоростью, что у маленьких грудных детей обеспечивается с помощью постоянного инфузионного насоса. Желательно, чтобы пациенты, получающие  парентеральное питание, находились в отделении интенсивной терапии, однако это не всегда возможно. Чтобы оптимально обеспечить проведение ПП, мы формируем специальную инфузионную бригаду, состоящую из медицинской сестры, диетолога и фармацевта, которые наблюдают за лечением каждого больного, находящегося на парентеральном питании. Эта бригада делает обходы дважды в день и производит смену трубок, инфузиоиных систем и повязок.

Питание через периферические вены с применением жиров. У грудных детей производят пункцию периферической вены, обычно на голове. Трубка от флакона с аминокислотами соединяется с пункционной иглой. Трубка же от флакона с жировой эмульсией соединяется с трубкой от первого флакона ближе к ее концу. Инфузия из обоих флаконов осуществляется в течение 24-часового периода с использованием отдельной для каждого флакона градуированной бюретки и постоянного инфузионного насоса. Микрофильтр помещается в трубку системы, содержащей раствор аминокислот, проксимальное места введения в нее жирового раствора, поскольку фильтр не пропускает жиры.

Внутривенная игла требует замены каждые 2 3 дня в связи с возникающей обычно инфильтрацией, которая, как правило, незначительна и не флебитического происхождения. Аналогичная техника ПП применяется у старших детей и взрослых, с той разницей, что у них чаще используются при этом вены не головы, а дорсальной поверхности кисти или другой локализации.

Питание через периферические вены без применения жиров. Техника этого вида ПП такая же, как при пятниц с жировыми эмульсиями Весь раствор содержится в одном флаконе и переливается через небольшую иглу, введенную в периферическую вену на голове или конечности Также используется микрофильтр, и инфузия осуществляется в течение 24 часов по причинам, представленным выше.

У грудных детей применение инфузионного насоса абсолютно необходимо, у старших детей — желательно. Иглу обычно меняют каждые 24—48 часов или чаще, если появляются признаки инфильтрации или флебита. На инфильтрироианную кожу накладывают согревающие компрессы для уменьшения отека. В редких случаях, при более выраженных изменениях кожи, местное лечение обычно способствует достаточно быстрому заживлению.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия