Особенности диагностики острого аппендицита у детей

19 Октября в 21:10 811 0


Оценка течения острого аппендицита у детей затрудняется более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов.

Кроме того, ребенок не умеет о них вовремя сообщить. Отмечена более бурная реакция детей на инфекцию и меньшая резистентность к ней.

Положение червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишечника у детей менее типично, чем у взрослых.

Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 лет. Положение отростка зависит от вариантов расположения слепой кишки и взаимоотношения с восходящим отделом толстой кишки. Многообразие положения отростка увеличивается вариантами поворота кишечника, опрокидыванием, подворачиванием и поворотом по оси илеоцекального отдела кишок (А. Р. Шуринок).

У детей до 5 лет начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии.

Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей (В. Е. Дейнека).

Большой сальник, который своевременно «сигнализирует» о воспалительном процессе и старается отграничивать его, у новорожденных и маленьких детей слабо развит.

К 6 месяцам его нижний край на 3,5 см выше пупка, к 2 годам — на 2 см выше пупка, к 10 годам — на 1 см ниже его. Быстрое развитие сальника наступает в период полового созревания (Ф. И. Валькер, С. Р. Слуцкая).

К этому времени слепая кишка опускается значительно ниже в соответствии с ростом восходящей ободочной кишки.

Диагностика острого аппендицита представляет особые трудности у детей грудного и раннего детского возраста (А. П. Биезинь, С. Д. Терн /Вский, А. Р. Шуринок, А. Ф. Дронов, Swensonr Grob).

Заболевание нередко распознается только после прободения (по Gross, в 77—90% случаев).

Следует отметить стертость клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника.

При боковом и ретроцекальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе (рис. 143).

Вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе при воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы
Рис. 143. Вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе при воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы (схема из книги Яна Нелюбовича).

Специальным приемом пальпации можно легче выявить инфильтрат вблизи подвздошно-поясничной мышцы (рис. 144).

Пальпация инфильтрата вблизи подвздошно-поясничной мышцы.
Рис. 144. Пальпация инфильтрата вблизи подвздошно-поясничной мышцы.

В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мышца (рис. 145).



Появление напряжения подвздошно-поясничной мышцы при разгибании нижней конечности в положении ребенка на здоровом боку.
Рис. 145. Появление напряжения подвздошно-поясничной мышцы при разгибании нижней конечности в положении ребенка на здоровом боку.

С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского (рис. 146).

Выявление напряжения подвздошно-поясничной мышцы при положении ребенка на спине
Рис. 146. Выявление напряжения подвздошно-поясничной мышцы при положении ребенка на спине (симптом и проба Яворского).

При расположении воспаленного отростка вмалом тазус самого начала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность.

Если прободение не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения.

Развитие воспалительного инфильтрата или абсцесра вокруг отростка в непосредственной близости от прямой кишки проявляется болезненными позывами к акту дефекации (тенезмы), повышается температура, отходит жидкий слизистый стул, т. е. отмечается картина энтероколита. При расположении воспалительного инфильтрата вблизи пузыря появляются боли при мочеиспускании и лейкоциты в моче, т. е. создается картина цистита.

Типичные признаки острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева — так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза (рис. 147).

Схема распространения воспалительного процесса при расположении отростка слепой кишки в малом  тазу (по Grob).
Рис. 147. Схема распространения воспалительного процесса при расположении отростка слепой кишки в малом  тазу (по Grob).

Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение.

Несмотря на слабое развитие большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте — с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, прп прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают.

Однако вскоре, через несколько дней, они появляются вновь после распространения воспалительного процесса в брюшную полость.

Острый аппендицит нередко возникает на фоне некоторых детских инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, а также ангины и гриппозных состояний. В этих случаях рвоту и боли в животе вначале принимают за симптомы первого заболевания. Острый аппендицит распознается уже после перфорации, с развитием перитонита.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия