Легочная и сердечно-сосудистая системы новорожденного. Мониторинг напряжения углекислоты, катетеры

04 Августа в 19:31 571 0


Мониторинг напряжения углекислоты. Напряжение углекислоты в артериальной крови (РаС02) — прямой показатель адекватности газообмена между легкими и кровью, а также скорости метаболических процессов. В большинстве клинических ситуаций значительное увеличение или уменьшение напряжения углекислоты п крови связано обычно с изменениями в большей степени вентиляции, чем активности метаболизма. По этой причине периодические измерения РаС02 — важный метод оценки адекватности вентиляции.

Напряжение углекислоты чаще всего измеряется в артериальной крови, но в большинстве случаев различия между этим показателем в венозной, артериальной и капиллярной крови невелики. Во время сердечно-легочной реанимации в связи с остановкой сердца наиболее точно отражает кислотно-основное состояние смешанная венозная кровь. Поскольку измерения РаС02 и рН в венозной и капиллярной крови вполне достаточно для получения достоверных данных, а также в связи с тем, что пульсоксиметрия прочно вошла в жизнь как метод оценки оксигенации, большинство детей с дыхательной недостаточностью не нуждаются в артериальной катетеризации для контроля за состоянием и за эффективностью проводимого лечения.

Содержание углекислоты в выдыхаемом воздухе. Измерение содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе позволяет нсинвазивным способом постоянно измерять альвеолярное и таким образом артериальное напряжение С02. Для этих целей используется капнограф — специальный газоанализатор, который показывает цифровые величины концентрации С02 при каждом дыхательном цикле. Сравнительное изучение показателей капнографа и данных измерения напряжения СО, в артериальной крови показало, что определение С02 в выдыхаемом воздухе достаточно достоверно отражает РаСО,.

Центральные венозные катетеры. Показания к постановке центрального венозного катетера включают: невозможность использовать какой-либо иной венозный доступ, необходимость гемодинамического мониторинга, тотальное парентеральное питание, применение инотропных препаратов и других лекарств, которые не могут вводиться в периферические сосуды. Наиболее часто используются следующие вены дли введения центральных линий: внутренняя яремная, подключичная, наружная яремная, лицевая, бедренная и передняя локтевая. Постоянное нахождение катетера в центральной вене позволяет измерять центральное венозное давление ЩВД), используемое при вычислении многих показателей, связанных с гемодинамикой.

Измерение ЦВД основано на предположении, что существует непосредственная пропорциональная связь между функцией правого и левого желудочков. Соответственно, с помощью катетера, помещенного в верхнюю полую вену или правое предсердие, определяется давление в правой половине сердца, которое отражает эти показатели и в левой половине. Однако норой имеются расхождения между давлением в левом и правом предсердии, например при заболеваниях легких, тяжелом сепсисе или сердечной патологии. Чтобы использовать мониторинг более эффективно, необходимы серийные измерения ЦВД. Центральное венозное давление может повышаться при вентиляции с положительным давлением, пневмотораксе, вздутии живота, тампонаде сердца.

Катетеризация легочной артерии. Внедрение в клиническую практику метода катетеризации легочной артерии внесло существенные изменения в лечение детей с тяжелой сердечно-легочной патологией, благодаря предоставленной возможности прямого измерения показателей деятельности сердечно-сосудистой системы непосредственно у постели больного.

Показания для катетеризации легочной артерии представлены в таблице 1-6. Этот метод позволяет измерять ЦВД, давление в легочной артерии, давление заклинивания и сердечный выброс. Катетер (двух- или трехпросветный) обычно вводится у детей, как и у взрослых, методом чрескожной пункции, за исключением маленьких пациентов, у которых иногда приходится делать разрез. Когда кончик катетера находится в дистальном отделе легочной артерии, показатели давления точно соответствуют давлению в левом предсердии, поскольку легочные вены не имеют клапанов.

Таблица 1-6. Показании к катетеризации легочной артерии
Показании к катетеризации легочной артерии

Это давление заклинивания представляет давление наполнения левого желудочка, которое используется как показатель преднагрузки. Низкие его значения свидетельствуют о том, что для поддержания адекватного сердечного выброса и улучшения кровотока необходимо увеличение объема крови. Высокое нли нормальное давление заклинивания при наличии сохраняющихся признаков шока говорит о нормальном объеме крови и адекватном наполнении левого желудочка, но нарушении при этом функции сердца.



Сердечный выброс — количество крови, доставляемой к периферическим тканям в единицу времени, обычно выражается в литрах в минуту. У детей сердечный выброс рассчитывается на поверхность тела с последующим преобразованием в сердечный индекс, представляющий собой попросту сердечный выброс, разделенный на поверхность тела. Сердечный индекс позволяет оценивать работу сердца независимо от размеров тела, в покое он обычно составляет 3,5—4,5 л/мин/м2. В клинической практике широко распространено определение сердечного выброса термодилюционным методом, хорошо коррелирующим с другими способами. Достоинствами термояилншиошюго метода являются быстрота измерения и точность при отсутствии шунтирования крови.

В настоящее время развиваются другие методы измерения сердечного выброса, позволяющие избежать инвазнвной процедуры введения катетера в легочную артерию. Допплеровское определение скорости аортального тока предоставляет возможность вычислить сердечный выброс по следующей формуле:

Сердечный индекс (мл/мин) = средняя скорость аортального кровотока (см/сек) X площадь поперечного сечеиия аорты (см2)

Площадь поперечного сечения аорты определяется с использованием стандартной ультразвуковой техники. Допплеровское измерение скорости аортального кровотока проводится с помощью датчика, помещаемого в надгрудинную ямку, в пищевод или в трахею (со специально модифицированной эндотрахеалыюй трубкой).

Полученные данные этих двух методов используются для расчета сердечного выброса. Проводились различные исследования для определения корреляции между показателями сердечного выброса, измеренного с применением указанной техники и с использованием термодилюционного метода. В 1989 г. было опубликовано сообщение о том, что сердечный выброс, измеренный Допплеровскнм методом (в супрастернальной ямке), не был достаточно достоверен по сравнению с термодилюционной методикой, а потому не рекомендуется его использование для гемодинамнческого мониторинга.

Импедансная реография (биоимпеданс) — еще один неинназивный метод, используемый дли измерения ударного объема и основанный на регистрации изменений электропроводности грудной клетки, возникающих при соответствующих изменениях объема и скорости кровотока в грудной аорте. Попытки применения этой техники у критически больных пациентов были недостаточно успешны, однако последние усовершенствования формы электрода, алгоритмов и микропроцессоров позволили получить более ощутимые результаты.

Данные экспериментальных исследований на животных продемонстрировали хорошую корреляцию сердечного выброса, определенного методом биоимпеданса, с данными термодилюционной техники. Необходимо дальнейшее клиническое изучение достоинств и недостатков этого метода с целью выяснения целесообразности его применения в педиатрической практике.

Намерение венозной сатурации (венозная ок-симетрия). Процесс транспорта кислорода включает не только доставку его в эритроциты и ткани, но и утилизацию кислорода на периферии, а затем возвращение дссатурированной крови в правую половину сердца. Потребление кислорода представляет собой его количество, утилизированное тканями, и отражается в формуле Fick:

Потребление О2= сердечный выброс X артерио-венозная разница по кислороду

Смешанная венозная сатурация — показатель адекватности обеспечения кислородом потребностей в нем нерфузируемых тканей. Современным методом, позволяющим осуществлять постоянную венозную оксиметрию, является спектрофотомстрия. Данная техника основана на преобразовании световых волн разной длины в волны определенной интенсивности. Для этой цели используется специальный катетер, вводимый в легочную артерию.

Нормальные показатели смешанной венозной сатурации (68—77%) говорят о равновесии между снабжением кислородом и потребностью в нем при условии, что сосудистая регуляция не нарушена и распределение периферического кровотока нор мальное. Значения выше 77% обычно отмечаются при синдромах нарушения сосудистой регуляции, например при сепсисе. Некомпенсированные изменении сатурации 02, уровня гемоглобина или сердечного выброса ведут к уменьшению SvOj.

Длительное снижение Sv02 больше, чем на 10%, требует измерения Sa02, уровня гемоглобина и сердечного выброса для выяснения причины уменьшения венозной сатурации.JU Наиболее частым источником ошибок в определении Sv02 является неправильная калибровка и смещение катетера. Важное достоинство метода — возможность проводить постоянные измерения, и таким образом своевременно предупреждать различные изменения и осложнения.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия