Кишечная непроходимость. Инвагинация и ее диагностика

19 Октября в 23:09 1466 0


Для детей раннего возраста характерны врожденные нарушения проходимости кишечника (см. выше), составляющие, по данным литературы, 10—15%; в остальных 85—90% случаях нарушения проходимости кишечника приобретенные.

Как и у взрослых, у детей встречаются все виды механической и динамической непроходимости кишечника, но самая частая из них — инвагинация (40—60% случаев).

Инвагинация и ее диагностика

Внедрение кишок — самый частый вид непроходимости кишечника у детей (по Н. Е. Сурину, 40,8% случаев), носит в основном характер странгуляции, поскольку симптомы заболевания в первую очередь определяются нарушениями кровоснабжения внедренной части кишки (invagination, intussusceptum).

Вначале жидкое и полужидкое содержимое кишечника может проходить через суженное место. По мере прогрессирования процесса и нарастания отека наступает почти полная непроходимость вследствие обтурации (рис. 149).

Схемы начала и развития инвагинации  (по Ravitch).
Рис. 149. Схемы начала и развития инвагинации  (по Ravitch).
а — начало инвагинации у места впадения подвздошной кишки в слепую кишку; суживается просвет кишечника, затрудняется кровообращение; б — дальнейшее внедрение: сосуды втянуты, нарушен отток крови и лимфы, капилляры и венулы сильно расширены, наступил отек, в просвет кишечника выделяется слизь и кровянистый транссудат (цвета малинового желе); в — далеко зашедшая инвагинация; нарастание отека прекращает венозный отток крови, повышение тканевого давления прекращает приток артериальной крови, наступает гангрена кишки, вначале средних слоев инвагината.

Симптоматика до некоторой степени зависит от формы внедрения.

Инвагинация чаще встречается на второй и третьей четверти первого года жизни, затем на втором и на третьем году жизни, когда меняется питание детей. Возникновению инвагинации способствуют все факторы, усиливающие перистальтику кишечника.

Для инвагинации характерна тетрада: внезапное начало схваткообразных болей (колика), рвота, затем появление примеси слизи и крови в стуле и прощупываемая опухоль в брюшной полости. Заболевание обычно наступает среди полного здоровья. Однако у 5—7% детей в анамнезе подобные более легкие приступы отмечались за несколько дней, недель или месяцев, что объясняют приступами легких и самостоятельно расправившихся инвагинаций (Ravitch, Goldman, Elman).

Мы наблюдали девочку, у которой три раза в течение двух лет наступали характерные для инвагинации приступы, но по пути из села в клинику они проходили самостоятельно, После них отходил обильный стул с примесью слизи и крови.

Инвагинация начинается сдавленном брыжеечных сосудов, а окклюзия присоединяется потом, ее усиливает появление застоя и отека, суживающих просвет. Этим объясняется очередность симптомов: резкие приступы болей (колики), рефлекторная рвота вначале в результате раздражения брюшины, а не непроходимости, нередко шоковое состояние с побледнением лица, испуганным и болезненным выражением его и картиной коллапса (перитонеальный шок, Фанкони, Grob).

Сначала еще отходит нормальный стул из отделов кишечника ниже (дистальнее) места инвагинации, позднее выделяется лишь кровянистая слизь. Часто через переднюю брюшную стенку удается прощупать инвагинат в виде подвижной опухоли.

Приступы болей носят характер колики и весьма интенсивны: ребенок, бледнеет, кричит, сучит ногами, хватает руками живот. Продолжительность отдельных приступов небольшая, они повторяются через короткие промежутки. Между приступами ребенок чувствует себя хорошо, играет, засыпает.

Рвота вначале рефлекторного характера сопровождает приступ болей. Она может прекратиться на несколько часов, а затем повторяться в результате продолжающегося раздражения брюшины и наступающего нарушения проходимости кишечника.

Стул вначале нормальный, 1—2 раза из дистального отдела кишечника. В зависимости от странгуляции примесь слизи и крови может появиться в первые 2—3 часа, обычно гораздо позднее, даже через сутки. Характерен вид стула — как желе из красной смородины. Иногда преобладает слизь с прожилками крови, в других случаях кровь выделяется сгустками или как бурая жидкость. У большинства детей после начального опорожнения кишечника наступает задержка стула и газов. Однако у некоторых детей (по Ravitch, у 7%) отмечается понос. Примесь слизи и крови иногда принимают за дизентерию, что приводит к роковой диагностической ошибке.

Инвагинат в виде опухоли в брюшной полости обнаруживается пальпацией и бимануальным исследованием (рис. 150).

Схема для руководства при пальпации инвагината с учетом его перемещения в брюшной полости
Рис. 150. Схема для руководства при пальпации инвагината с учетом его перемещения в брюшной полости (из книги В. Тошовского, О. Вихитила).

Пока живот мягкий, инвагинат можно прощупать в правой подвздошной области, в виде колбасовидной или   цилиндрической опухоли, которая по мере прогрессирования заболевания перемещается вверх, под печень и правую реберную дугу. Подвздошная ямка оказывается пустой — симптом Данса. После появления симптомов непроходимости вздутые петли кишечника затрудняют выявление опухоли — инвагината, которая перемещается по направлению часовой стрелки. Она обнаруживается ректальным бимануальным исследованием, лучше всего под наркозом.



В единичных запоздалых случаях (по Ravitch, в 3%) инвагинат показывается в заднем проходе.

Сфинктер заднего прохода при развившейся инвагинации расслабляется и задний проход зияет (симптом Гиршпрунга).

В клиническом течении инвагинации различают четыре периода: начальный (первые два часа), второй период с появлением крови в стуле (чаще всего через 2—7 часов), третий период — астения и четвертый период — интоксикации с параличом кишечника п шоковым состоянием в результате дегидратации и нарушения баланса электролитов (гуморальный шок), в отличие от встречающегося шокозого состояния (неврогенного шока) в начале заболевания.

Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз. Оно проводится до п после введения воздуха или раствора контрастного вещества в прямую кишку (рис. 151).

Схемы рентгенологической картины с ирригоскопией при инвагинации (по Grob).
Рис. 151. Схемы рентгенологической картины с ирригоскопией при инвагинации (по Grob).
а — ампутационная   форма;   б — форма чаши (клещей,   клешни   рака);   в — зубчатая или спиральная форма;  г — форма кокарды.

Форма места остановки контрастной взвеси зависит от ее проникновения в кишечник: при внезапной остановке — ампутационная форма; при проникновении между вершиной головки инвагината и влагалищем (внедряющей кишкой) — форма чаши или клешни рака; при проникновении констрастного вещества дальше — форма спирали или кокарды.

Инсуффляцию (введение) воздуха или раствора сергозина (вместо взвеси бария) в виде клизмы используют также с целью попытки расправления (дезинвагинации).

Дифференцировать инвагинацию приходится с острыми дизентернеподобными энтероколитами, а также с другими формами кишечной непроходимости и с заболеваниями, при которых наблюдается кровь в стуле.

При колите в стуле сначала нет крови и слизи, имеется большое количество каловых масс в отличие от инвагинации, при которой в поздний период каловых масс мало, а больше слизи и крови. Рвота наблюдается редко в отличие от характерной рвоты в начале инвагинации. Боль слабая, постоянного характера в противоположность приступам сильных болей при внедрении кишечника.

Пальпация не выявляет опухоли, болезненность локализуется вдоль толстого кишечника. В правой подвздошной области выявляется «переливание» и урчание вздутых петель кишечника вместо «пустоты» при инвагинации. Кишечные инфекции обычно сопровождаются с самого начала повышенной температурой, при инвагинации температура нормальная.

Самое частое заболевание этой группы, с которым нередко смешивают инвагинацию, — дизентерия. При: ней не бывает такого внезапного начала, боли не носят характера приступов, не пальпируется опухоль в брюшной полости. Характер поноса с примесью крови в стуле иной. Отличить помогают ректальное исследование и ирритоскопия. Однако следует учесть, что после 24 часов от начала заболевания введение воздуха или клизмы с контрастным веществом противопоказано (из-за опасности разрыва кишки).

Острый аппендицит отличается от инвагинации как симптомами, так и течением.

Кроме того, в таком раннем возрасте у детей чаще встречается инвагинация, чем аппендицит (Meissner).

Другие формы странгуляционной и обтурационной непроходимости отличаются как анамнестическими данными, так и клинической картиной. Сомнения разрешает срочная лапаротомия.

Примесь крови к стулу бывает также при трещинах заднего прохода, геморрое, полипах и язвах прямой и толстой кишок, однако их симптомы, и течение настолько отличаются, что обычно не вызывают сомнений в диагнозе.

Диагностические трудности могут возникнуть при анафилактоидной пурпуре (Schonlein—Henoch) с кровоизлияниями в стенку кишечника и в брюшину. При ней могут наблюдаться чрезвычайно сильные приступы болей (колика, спазмы кишечника), которые нередко сопровождаются стулом с примесью слизи и крови.

Геморрагическая экзантема, симметрично распределяющаяся на конечностях, особенно на разгибательной стороне, величиной от булавочной головки до горошины, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи и ощутимая, позволяет распознать заболевание (Г. Фанкони, Grob).

Осложнения инвагинации — омертвение инвагината, перфорация и бурно протекающий гнойный перитонит; от других перфоративных перитонитов, в первую очередь от острого аппендицита, позволяют отличить анамнез и клиническая картина.

Подострая и хроническая инвагинация у детей наблюдается редко. Она может осложнить острый энтерит (Gross). Симптомы странгуляции и нарушения пассажа не выражены. Ведущим симптомом является жидкий и более частый стул, иногда с примесью слизи и крови, порой рвота, приступы умеренной боли в животе. Такие явления могут продолжаться днями, неделями и даже месяцами (Gross, Grob).

Рентгенологическое исследование не всегда дает убедительные доказательства хронической инвагинации, иногда видны на месте инвагината «кольца спирали» или «кокарда» (Grob).

В случаях сомнения показана операция, которая выясняет диагноз и устраняет внедрение.

На возможность повторных инвагинаций указано выше. Их частота — около 2% из общего числа (Gross). Обычно при операции была установлена определенная местная причина, вызывавшая повторное внедрение: полип, складка слизистой и т. п. Оимптомы соответствуют стадии инвагинации.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия