Физиология ребенка. Жидкость и электролиты

04 Августа в 19:26 1272 0


Жидкость и электролиты

На 12-й неделе внутриутробного развития содержание воды составляет 94% массы тела плода. Это количество уменьшается до 80% к 32-й неделе и до 78% — к рождению (рис. 1-4). В первые 3— 5 дней постнатальной жизни происходит дальнейшее снижение на 3—5% от общей МТ. В последующем количество воды продолжает уменьшаться и к полутора годам жизни достигает уровня взрослых.

Классическая схема Friss-Hanscn. Общее количество коды в организме, внеклеточный и внутриклеточный компоненты в процентах от массы тела от ранних периодов гестации до 12 лет.
Рис. 1-4. Классическая схема Friss-Hanscn. Общее количество коды в организме, внеклеточный и внутриклеточный компоненты в процентах от массы тела от ранних периодов гестации до 12 лет.

Параллельно, к 1—3 годам уменьшается и внеклеточный компонент. Подобные изменения происходят уже внутриутробно, а потому в случае преждевременных родов перед новорожденным ребенком стоит задача «избавиться» от жидкости, которая должна была быть «потеряна» внутриутробно к рождению. Как это ни удивительно, но у недоношенного ребенка в течение первой педели жизни могут завершиться потери, которые должны были произойти у плода.

Постнаталыюе уменьшение объема внеклеточной жидкости — столь неизменный процесс, что он происходит даже при наличии относительно больших колебаний количества получаемой извне жидкости.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у новорожденных меньше, чем у взрослых.14 От 21 мл/ /мин/1,73 м2 у доношенных детей при рождении СКФ быстро возрастает до 60 мл/мин/1,73 м2 к 2 неделям жизни и достигает уровня взрослых к 1,5—2 годам. У недоношенных новорожденных СКФ незначительно снижена по сравнению с доношенными детьми. Существенно уменьшена и концентрационная способность почек, как у недоношенных, так и у родившихся в срок.

Увеличение осмолярности мочи может достигать лишь 600 мосм/кг, в то время как у взрослых людей этот показатель способен повышаться до 1200 мосм/кг. Неспособность организма новорожденного концентрировать мочу отчасти связана с недостаточной реакцией почечных канальцев на антидиуретический гормон. С другой стороны новорожденные могут выделять мочу с чрезвычайно низкой осмолярной концентрацией (до 30—50 мосм/кг) в отличие от взрослых, которые выделяют мочу при осмолярности не ниже 70—100 мосм/кг.

Доношенные дети, по сравнению со взрослыми, обладают сниженной способностью к выделению натрия, что связано, по-видимому, с канальцевой недостаточностью. То же самое можно сказать и о недоношенных детях, однако но сравнению с доношенными новорожденными, они могут быть названы «расточителями» солей, поскольку экскреция натрия у недоношенных более высокая, даже при ограничении его поступления в организм.

Неощутимые потери воды. К неощутимым относятся «невидимые» потери воды через легкие и кожу (трансэнителиальные потери). У новорожденных, как и у взрослых, респираторные потери могут быть существенно уменьшены при искусственной вентиляции увлажненным кислородом. Трансэпителиальные потери происходят путем диффузии молекул воды через роговой слой эпителия. У недоношенных детей, родившихся на 25— 27-й неделе беременности, подобным образом может выделяться свыше 120 г НrО/кг/сут. Доля трансэпителиальных потерь в неощутимых потерях воды неуклонно уменьшается с возрастом.

Потребности новорожденного в жидкости. Потребности новорожденного в жидкости определяются множеством физиологических факторов, среди которых следует учитывать прежде всего потери (испарение, третье пространство, наружные потери), метаболические потребности и предшествующий жидкостный баланс (дефицит или избыток) .

При тяжелом состоянии эти факторы у новорожденных быстро меняются, а потому необходим динамический подход к жидкостной терапии, в основе которого лежат два компонента. Во-нервых, рассчитывается изначальное количество жидкости, в любом случае безопасное для больного и обозначаемое термином «базовый объем». Во-вторых, проводится мониторинг, позволяющий оценивать реакцию больного на базовый объем и соответственно регулировать дальнейшую жидкостную терапию. Результаты изучения большой группы грудных детей, обследованных в течение первых трех послеоперационных дней в детском госпитале Питсбурга, легли в основу разработки схемы базовых объемов жидкости в мл/кг/сут для новорожденных с различными видами хирургических заболеваний (табл. 1-4).



Таблица 1-4. Потребности в жидкости («базовый объем») у новорожденных с различной хирургической патоло!ией (в мг/кг/сут)
Потребности в жидкости («базовый объем») у новорожденных с различной хирургической патоло!ией (в мг/кг/сут)

Больные были разделены на 3 группы в зависимости от характера патологии и вмешательства: (1) хирургическая патология (или вмешательство) средней тяжести (колостомия, лапаротомия, кишечная атрезия), (2) тяжелая патология (заворот средней кишки, гастрошизис) и (3) некротический энтероколит с перфорацией нли некроз кишки, требующий оперативного вмешательства.

У всех обследованных новорожденных мочевыделение было нарушено в той или иной степени. Оптимальным («идеальным») диурезом считается тот объем мочи, который необходим, чтобы больной справился с осмолярной нагрузкой, сохранив осмолярность мочи на изотоническом уровне — 280 мосм/л. В указанных трех группах больных с хирургической патологией поддерживалась «идеальная» скорость мочеиспускания от 2 мл/час до 3 мл/час (табл. 1-5). Столь широкий диапазон был связан с непостоянством экскреции осмолярной нагрузки, которая колебалась от 13 мосм/кг/сут до 21 мосм/кг/сут.

Таблица 1-5. «Идеальный» диурез (мл/кг/сут) у новорожденных с различной хирургической патологией
Идеальный» диурез (мл/кг/сут) у новорожденных с различной хирургической патологией

После введения базового объема жидкости в течение 4—8 часов, в зависимости от характера патологии, производится оценка эффективности терапии на основании показателей диуреза и концентрации мочи, позволяющих в большинстве случаев определить состояние гидратации и реакцию организма на базовый объем. У тяжелых больных необходимо определение в динамике концентрации в сыворотке натрия, остаточного азота, креатинииа, осмолярности, а также концентрации натрия, креатинииа и осмолярности мочи, что позволяет более точно оценить житкогтиый баланс и реакцию на проводимую терапию и рассчитать жидкостную нагрузку на следующие 4—8 часов.

Иллюстративные примеры.

Обезвоживание. У недоношенного ребенка с массой тела I кг в течение первых 8 часов после операции при базовом объеме жидкости 120 мл/кг/сут скорость мочеотделения была 0,3 мл/кг/час, удельный вес мочи 1025. Остаточный азот в крови увеличился с 2,9 ммоль/л до 5,7 ммоль/л, показатели гематокрита возросли с 35 до 37% (гемотрансфузия не производилась). Приведенные данные были расценены как признаки внутрисосудистого обезвоживания. Необходимо на следующие 4 часа увеличить объем жидкости до 160 мл/кг/сут и измерять диурез и концентрацию мочи для того, чтобы вновь оценить жидкостный баланс.

Неадекватная реакция на жидкостную нагрузку. У новорожденного с диафрагмалыюй грыжей с массой тела 3 кг в первые 8 часов после операции при исходном объеме жидкости 120 мл/кг/сут скорость мочевыделения 0,2 мл/кг/час, осмолярность мочи 360 мосм/л. Осмолярность сыворотки уменьшилась с 300 мосм/л до операции до 278 мосм/л, остаточный азот — с 8,5 ммоль/л до 5,7 ммоль/л. Трактовка — неадекватная реакция на жидкостную нагрузку. Лечение — уменьшение объема жидкости на следующие 4—8 часов со 120 мл/кг/сут до 90 мл/кг/сут с повторным лабораторным обследованием.

Гипергидратация. Ребенок с гастрошизисом, массой тела 3 кг, через 24 часа после операции имел скорость мочеиспускания 3 мл/кг/час (за последние 3 часа). В течение предыдущих 4 часов жидкость вводилась из расчета 180 мл/кг/сут. Удельный вес мочи уменьшился до 1006, остаточный азот — 2,8 ммоль/л, гематокрит 30% (до операции 35%), общий белок сыворотки 2,9 ммоль/л (до операции 3,2). Трактовка — избыточная жидкостная нагрузка (гипергидратация). Лечение — уменьшение объема жидкости на следующие 4 часа до 80 мл/кг/сут с повторной оценкой диуреза и концентрации мочи.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия