Физиология ребенка. Шок

04 Августа в 19:33 425 0


Шок

Шок — это состояние острой сердечно-сосудистой дисфункции, при котором снабжение кислородом и питательными веществами тканей недостаточно для обеспечения их метаболических потребностей. Сердечно-сосудистая функция определяется пред-нагрузкой, сократительной способностью миокарда и постнагрузкой.

Преднагрузки представляет собой объем крови, возвращающейся к желудочкам, и состоит из совокупности объемов правого и левого предсердий. Преднагрузка обычно соответствует объему крови, но в связи с трудностями его измерения преднагрузка определяется давлением в правом или левом предсердии. В большинстве клинических ситуаций показателем преднагрузки является давление в правом предсердии или ЦВД.

В тех случаях, когда нарушена податливость левого или правого желудочка или при некоторых врожденных пороках сердца, показатели давления в правом предсердии могут быть выше или наоборот ниже, чем в левом желудочке, что может ввести в заблуждение и обусловить недостоверность измерений. У детей кардиоваскулярный шок развивается, как правило, в результате снижения преднагрузки на фоне потерь жидкости, например при диарее или рвоте. Первый шаг в лечении шока — обеспечить адекватный внутрисосудисгый объем, контролируя его измерением давления в правом или левом, или в обоих предсердиях. Пока не восстановлен адекватный интраваскулярный жидкостный объем, инотропные препараты не должны примениться.

Сократительная способность миокарда отражает возможность мышечных волокон сердца укорачиваться. Ударный объем — наиболее важный клинический показатель сократительной способности миокарда. У детей снижение сократительной способности отмечается при некоторых формах врожденных пороков сердца или при сочетании гиноксемии и ацидоза. Задача лечения шока инотропными препаратами — улучшение сократительной способности сердца.

Постнагрузка представляет собой силу, с которой левый желудочек должен сокращаться, чтобы «выбросить» кровь. Постнагрузка связана с системным сосудистым сопротивлением (ССС) и напряжением сердечной мышцы. ССС определяется как разница между системным средним артериальным давлением и правым артериальным давлением, деленная на сердечный выброс. Системное сосудистое сопротивление и постпагрузка влияют на сократительную способность миокарда. Увеличение ностнагрузки, как правило, уменьшает сердечный выброс, в то время как снижение ностнагрузки повышает сократительную способность миокарда.

Адренергические рецепторы играют важную роль в регуляции обмена кальция, который в свою очередь влияет на сократительную способность миокарда. А- и В-рецспторы представляют собой липоиротеиновыс комплексы, входящие в состав гладкомышечных клеток сердца и сосудов. В, -рецепторы преимущественно содержатся в сердце и их стимуляция приводит к увеличению сократительной способности миокарда. В2-рецепторы преобладают в гладкомышечной мускулатуре дыхательных путей и сосудов, их стимуляция способствует бронхо- и пазодилатации.

А1 -адренергические рецепторы располагаются в гладких мышцах степки сосудов, их стимуляция приводит к сужению сосудов. А2 -рецепторы в основном находятся в симпатических нервных окончаниях. Используется также понятие «допаминергические рецепторы», позволяющее объяснить кардиопаскулярный эффект допамина, не связанный с А- и В-рецепторами. Активация донаминергических рецепторов приводит к уменьшению сопротивления сосудов почек и брыжейки и таким образом к увеличению в них объемного кровотока.

Фармакология развивающегося организма. Описаны разные варианты реакций на положительное и отрицательное воздействие инотропных препаратов в зависимости от стадии развития организма. Так, у молодых собак выявлена невосприимчивость к ипотронному действию допамина. Установлено также, что сисочкоиые мышцы сердца новорожденных кроликов менее чувствительны к инотропному эффекту изопротеренола.

Незрелая сердечно-сосудистая система, в отличие от сформировавшейся, более восприимчива к негативному инотропному эффекту верапамила. У новорожденных поросят действие верапамила зависит как от возраста животного, так и от дозы препарата. Возрастные изменения в симпатической иннервации, соотношении сокращающихся и несокращающихся элементов и регуляции формирования мышц желудочков сердца помогают объяснить различия в реакции развивающихся организмов на одни и те же препараты.

Специфические ииотропные препараты (табл. 1-7). Адреналин — эндогенный катехоламин с А-и В-адренсргическим эффектом. Низкие дозы препарата обладают преимущественно В-адренергическим воздействием, вызывая увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса. Возрастает и кровяное давление в связи с увеличением не только сердечного выброса, по и сопротивления периферических сосудов. Последний эффект отмечается при использовании больших доз, оказывающих А-адренергическое действие.



Таблица 1-7. Вазоактивные препараты, обычно используемые у новорожденных
Вазоактивные препараты, обычно используемые у новорожденных

Увеличивается частота сердечных сокращений. Ренальпый кровоток может возрастать, либо оставаться неизменным или лаже уменьшаться, в зависимости от соотношения между увеличенным сердечным выбросом и изменением сопротивления периферических сосудов, которое ведет к местному перераспределению кровотока. При введении адреналина, особенно в больших дозах, может отмечаться сердечная аритмия. Дозы, применяемые тля лечения нарушений функции сердечно-сосудистой системы, колеблются от 0,05 до 0,5 мкг/кг/мин.

Изопротеренол — В-адрснергическни агонист. Он увеличивает сократительную способность сердца и частоту сердечных сокращений, незначительно влияя на сопротивление сосудов. В-адренсргическое воздействие на периферические сосуды и отсутствие А-адренергического эффекта позволяют уменьшить постнагрузку для левого желудочка. Сильное хронотропное действие изопротеренола ограничивает его использование при тахикардии. Изопротеренол вводится внутривенно в дозе от 0,05 до 0,5 мкг/кг/мин.

Допамин — эндогенный катехоламин с В- и А-адренергическим эффектом, равно как и с допаминергическим. Он является и прямым и непрямым В-адренергичсским агонистом. Допамин обладает положительным инотропным и хронотропным эффектом, благодаря прямому взаимодействию с В-рецемторами (прямое действие) и путем стимуляции высвобождения из симпатических нервных окончаний норадрена.чина, который взаимодействует с В-реиеигорами (непрямое действие).

Низкие дозы (менее 2 мкг/кг/мин) вызывают преимущественно допаминерг ический эффект, приводя к уменьшению сопротивления почечных и брыжеечных сосудов и увеличению кровотока в соответствующих органах. В-адренергический эффект становится преобладающим при средних дозах (2— 10 мкг/кг/мин), вызывая повышение сердечного выброса. При относительно высоких дозах (больше 15—20 мкг/кг/мин) преобладает Л-адренергический эффект, приводящий к сокращению периферических сосудов.

В педиатрической практике применение допамина эффективно при необходимости увеличения кровяного давления. Однако точные дозы, дающие желаемый оптимальный гемодинамический эффект, окончательно не определены.

Воздействие низких доз допамина на кровяное давление, частоту сердечных сокращений и функцию почек изучалось у 18 недоношенных детей с гипотензией.35 Влияние на кровяное давление и диуретический эффект были отмечены при дозах 2, 4 и 8 мкг/кг/мин. Увеличение частоты сердечных сокращений выявлялось лишь при дозе 8 мкг/кг/мин. Дли более точного выяснения фармакокинетики и фармакодинамики допамина у детей, особенно новорожденных, необходимы дальнейшие исследования.

Добутамин, синтетический катехоламин, обла дает преимущественно В-адренергическим действием с минимальным А-адренергическим эффектом. Изучение влияния добутамина на гемодинамику при шоке у детей показало, что он значительно увеличивает сердечный и ударный индекс, уменьшая в то же время системное сосудистое сопротивление.

Этот препарат более эффективен при лечении кардиогенного шока, чем септического. Преимущества добутамина перед изопротеренолом заключаются в меньшем хронотропном эффекте и способности поддерживать системное давление.

Преимущество перед донамином — в менее выраженном сужении периферических сосудов. Обычные дозы добутамина колеблются от 2 до 15 мкг/кг/мин. В реанимации и интенсивной терапии все чаще используется комбинация допамина и добутамина, однако сведений о применении этого сочетании у детей пока недостаточно.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия