Физиология ребенка. Лечение шока

04 Августа в 19:34 1066 0


Фактически все виды шока у детей связаны со значительным внутрисосудистым и интерстициальным дефицитом жидкости. Гипополемии приводит у уменьшению венозного возврата к сердцу. Прсднагрузка сокращается, падает сердечный выброс, и в результате уменьшается тканевая перфузия. Тяжелый инфекционный процесс и гиповолсмия — наиболее частые причины шока у детей, как и у взрослых.

Первый шаг в лечении всех видов шока — ликвидация имеющегося дефицита жидкости. Скорость и объем инфузии определяются реакцией больного на проводимую терапию, особенно изменениями в кровяном давлении, частоте пульса, диуреза, ЦВД. При шоке, связанном с острой кровопотерей, вводит болюс раствора Рингер-лактата в дозе 10—20 мл/кг. При отсутствии эффекта повторяют введение кристаллоидного раствора. При необходимости производят гемотранефузию.

Более труден выбор жидкости для инфузии при шоке, развившемся на фоне сепсиса или потерь экстрацеллюлярной жидкости, например при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите. V старших детей мы начинаем обычно с введения раствора Рингер-лактата, а у новорожденных — с половинного раствора Рингера. Несмотря на наше отрицательное отношение к использованию при шоке коллоид-содержащих растворов, мы делаем исключение для крайне тяжелых новорожденных или недоношенных детей с септицемией.

Чтобы восполнить дефицит таких компонентов сыворотки как фибронсктин и комплемент, мы переливаем свежезамороженную плазму. Скорость и объем переливаемых растворов определяются в зависимости от реакции больного на первоначальную инфузию, после которой адекватность восполнения дефицита жидкости оценивается по величине диуреза, концентрации мочи, кислотности плазмы, оксигенации, артериального давления, ЦВД и, если необходимо, давления заклинивания.

При сердечной недостаточности продолжающееся введение больших объемов жидкости вызывает увеличение преднагрузки на ослабленный миокард и усугубляет таким образом тяжесть состояния. В подобных ситуациях применяют инотропные препараты с мониторингом функции сердца и легких, как описано выше.

Септический шок — распространенная форма шока, которая отличается от других его видов. Кардиогенный, экстракардиальный обструктивный и гиповолемический шок ведут к уменьшению минутного объема, в то время как септический шок вызывает значительное снижение резистентности сосудов и генерализованное перераспределение крови.

Патофизиологический механизм септического шока начинается с очага инфекции. Инфекционные агенты могут проникать в кровяное русло или, размножаясь в очаге, высвобождать различные медиаторы, которые поступают в кровоток. В настоящее время со всей очевидностью доказано, что экзогенные вещества (например те, что продуцируются микроорганизмами — липосахариды, эндотоксин, экзотоксин, расщепленные жиры и др.) могут вызывать септический шок, стимулируя высвобождение эндотоксинов п организме больного (цитокинины, лейкотриены и эндорфины).

Из эндогенных медиаторов центральную роль в реакции организма на инфекцию играют цитокинины. Эндотоксин, мурамил-дипептид и экзотоксин могут способствовать высвобождению фактора опухолевого некроза (ОНФ) и, возможно, именно через этот эндогенный медиатор оказывать свое токсическое воздействие. Антитела против ОПФ защищают животных от эндотоксина и бактериальной агрессии. ОНФ представляет собой 157-аминоацид-гормон, продуцируемый моноцитами, микрофагами, лимфоцитами, клетками-киллерами и Купферовскими клетками печени.

Эффективными стимуляторами продукции ОНФ являются эндотоксин, энтеротоксин, вирусы, С5а — фрагмент комплемента, грибковые и паразитарные антигены, интерлейкин-1 (ИЛ-I) и сам ОПФ. ОНФ обладает разнообразным эффектом, в том числе высвобождает фактор, стимулирующий ко лонин гранулоцитон-макрофагов (ФСК-ГМ), интерферон и интерлейкин-1, а также вызывает изменения в сосудистом эндотелии.

Интерлейкин-1 (ИЛ-1) продуцируется макрофагами и другими клетками в ответ на воздействие эндотоксина и иных бактериальных компонентов. ИЛ-1 известен также, как эндогенный нироген, играющий центральную роль в стимуляции разнообразных реакций организма, включая температурную реакцию, активацию лимфоцитов и стимуляцию эндотелиальных клеток, которые увеличивают прокоагулянтную активность. ИЛ-1 вызывает также индукцию ингибитора активации тканевого плазминогена и продукцию ФСК-ГМ. Эти эффекты уравновешиваются высвобождением фактора, активирующего тромбоциты (ФАТ) и метаболиты.

Интерлейкин-2 (ИЛ-2) продуцируется активизированными Т-лимфоцитами. Клинически его действие выражается в тахикардии, гипотензии, увеличении сердечного индекса, уменьшении системной сосудистой резистентности и левожелу дочковои фракции сердечного выороса.

ФАТ продуцируется нейтрофилами, базофилами, макрофагами, тромбоцитами и эндотелиальными клетками. Этот фактор обладает разнообразным действием, включая активацию и агрегацию тромбоцитов, сокращение гладких мышц, гипотензию, увеличение проницаемости сосудов. В модели грам-отрицателыгаго сепсиса, вызванного эндотоксином у животных, профилактическое лечение антагонистом ФАТ значительно предотвращало уменьшение системного артериального давления и давления н левой половине сердца, а также сердечного выброса.

В то же время антагонист ФАТ оказывал незначительное воздействие на легочную гипертензию. Эти данные подтверждают положение о том, что при септическом шоке ФАТ играет важную роль в возникновении изменений периферической гемодинамики, но поражение легких при этом связано скорее всего с другими медиаторами.

Эндотоксин — липополисахарид, обнаруживаемый в наружной мембране грамотрицательных бактерий. Функционально его молекула разделена на 3 части: (1) высоко вариабельная боковая цепочка атомов О-полисахарида (придает серотипическую специфичность бактерии и может активировать альтернативный путь комплемента); (2) центральная часть (мало вариабельная у различных грамотрицательных бактерий, антитела к этой части могут быть перекрестно защищены); и (3) липил А (именно он и обеспечивает главным образом токсичность эндотоксина), который стимулирует ОНФ и может непосредственно активизировать классический путь комплемента при отсутствии антител.

Клиническое исследование, проведенное в 1988 г. и основанное па серийных определениях уровня эндотоксина у 100 пациентов с септическим шоком, выявило повышенное содержание эндотоксина у 43 больных. Эндотоксемия сопровождалась высокой летальностью. Однако лишь 26% пациентов из тех, у кого был высокий уровень эндотоксина, имели подтвержденную грам-отрицательную бактериемию. Эти данные позволяют говорить о том, что эндотоксин играет важную роль в патогенезе септического шока, причем не только при грамотрицательном сепсисе. Исследования последних лет сосредоточены на разработке антител к эндотоксину для использования их в лечении септического шока.

Особенности септического шока в незрелом организме. Исследования, проведенные в эксперименте на животных (собаки), подтвердили, что септический шок, вызванный кишечной палочкой, сопровождается у незрелых животных большей летальностью и что механизм поражения тканей при одинаковой дозе на единицу массы тела может быть различен по сравнению со зрелыми особями. Особенности реакции незрелых животных на инфузию живой кишечной палочки были следующими.



1. У незрелых животных отмечается раннее (через I час) падение артериального давления с небольшим восстановлением через 2 часа, однако с последующим ухудшением к 4-му часу. V взрослых собак снижение артериального давления выявлялось через 2 чага, и затем наступал период стабилизации, который длился до конца 6-часового периода наблюдения.
2. У незрелых животных через I час падала ЧСС, а затем отмечалась постоянная тахикардия, вплоть до смерти. У взрослых собак ЧСС была стабильной в течение всех 6 часов эксперимента.
3. У незрелых животных отмечалось первоначальное (1 час) увеличение концентрации глюкозы, которое сменялось резким ее падением в течение 4 часов. У взрослых собак после постепенного снижения этого показателя в течение первых 4 часов наблюдалась последующая стабилизация.
4. У незрелых животных выявлялось значительное снижение рН с выраженным ацидозом через 4 часа. У зрелых собак падение рН было умеренным.
5. У незрелых животных развивалась гипоксия, не отмечавшаяся у зрелых особей.
6. Незрелые животные жили в среднем 3,1 часа, зрелые — 18,5 часа.

Посмертное макроскопическое исследование выявляло бледность кишечной слизистой с участками некротизированных клеток в криптах у незрелых собак. У взрослых животных отмечались геморрагии с некрозом сосочков и крипт. Эти данные подчеркивают существование количественных и/или качественных различий в медиаторах септического шока у детей и взрослых.

Защитные механизмы новорожденного могут успешно противостоять обычной микробной агрессии. При массивном бактериальном внедрении возможности самозащиты ограничены, чем и объясняется высокая летальность при тяжелом сепсисе. Иммунная система состоит из 4 основных компонентов: клеточный иммунитет (Т-клетки), система комплемента, иммунитет, обусловленный антителами (В-клетки), и фагоцитарная система макрофагов/нейтрофилов.

Дефицит двух наиболее важных из этих звеньев (количественные и качественные изменения в фагоцитарной системе и дефекты в иммунитете, обусловленном антителами) увеличивает риск бактериального сепсиса у новорожденных.
Нейтрофилъная недостаточность. Скорость пролиферации гранулоцитов-макрофагов очень высока.

Однако у новорожденных запасы нейтрофилов значительно уменьшены по сравнению со взрослыми, поэтому при внедрении бактериальной инфекции новорожденные пе в состоянии ни увеличить клеточную пролиферацию, ни использовать скудные нейтрофильные запасы. Разнообразные отклонения обнаруживаются in vitro у новорожденных в полиморфно-ядерных нейтрофилах (ПMH), особенно в стрессовых ситуациях или при наличии инфекции.

Эти нарушения включают пониженную способность к деформации, хемотаксису, уничтожению бактерий и фагоцитозу, снижение уровня СЗ-компонента комплемента. Хемотаксис ослабляется в нейтрофилах новорожденного в ответ на действие различных бактериальных организмов и комплексов антиген-антитело. Хотя установлено, что фагоцитоз также нарушен у новорожденного, однако эти изменения возникают вторично в результате снижения опсонической активности, а не являются врожденным дефектом ПMH новорожденного.

Гуморальная и опсоническая недостаточность. Как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных отмечается ослабленная реакция на различную антигенную стимуляцию, сниженный уровень при рождении гаммаглобулипов и недостаточное снабжепие материнским иммуноглобулином через плаценту. Почти у 33% детей, родившихся с массой тела меньше 1500 г, развивается выраженная гиногаммаглобулинемия с показателем IgG меньше 200 мг%.

IgA и IgM также находятся на низком уровне из-за сниженной способности этих двух иммуноглобулинов проходить через плаценту, с чем связана подверженность новорожденных пиогенной бактериальной инфекции, поскольку прежде всего именно IgA и IgM опсонируют капсулярные антигены пиогенных бактерий. Неспособность новорожденных продуцировать специфические антитела вторична по отношению к ослаблению   дифферепцировки   В-лимфоцитов на иммуноглобулиин-секретирующие клетки плазмы и Т-лимфоциты, являющиеся медиаторами, которые способствуют синтезу антител.

У доношенных новорожденных общая гемолитическая активность комплемента, отражающая классический путь, составляет 50% значений этого показателя у взрослых. Активность альтернативного пути комплемента также уменьшена у новорожденных. Фибронектин (плазменный протеин, который способствует рстикулоэндотелиальному очищению от внедрившихся микроорганизмов) содержится в недостаточном количестве в пуповинной плазме.

Методы усиления защитных механизмов новорожденных. При клинических испытаниях эффективности трансфузий гранулоцитов новорожденным в возрасте до 28 дней с массой тела более 800 г и признаками тяжелого сепсиса проводилось либо поддерживающее лечение в сочетании с трансфузией лейкоцитов, либо то же самое поддерживающее лечение, но в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина. Значительное повышение выживаемости отмечено в группе, получавшей трансфузии лейкоцитов, при этом никаких отрицательных реакций не зарегистрировано.

Относительно ПМН-трансфузий при лечении сепсиса новорожденных остается несколько нерешенных вопросов: (1) в какой группе септических больных наиболее целесообразно применение этого метода? (2) оптимальное количество ПМН? (3) частота трансфузий? (4) роль факторов плазмы, таких, как ннутрипенно вводимый гаммаглобулин?

Группа детей с массой тела 1500 г и меньше получала 500 мг/кг иммуноглобулина внутривенно еженедельно в течение 4 недель и сравнивалась с детьми, которые не получали иммуноглобулин. Летальность составила 16% среди получавших иммуноглобулин и 32% в контрольной группе.

Факторы, стимулирующие колонии, — это семейство гликопротеинов, которые способствуют пролиферации и дифференциации кроветворных клеток различного происхождения. ФСК-ГМ и ФСК-гранулоцитов обладают одинаковым действием. И тот и другой стимулируют пролиферацию клеток костного мозга, индуцируя освобождение его нейтрофильных запасов и усиливая функцию зрелых нейтрофилов. Предварительное изучение применения ФСК-ГМ у новорожденных животных показывает увеличение нейтрофилыюго окислительного метаболизма так же, как и стимуляцию способности нейтрофилов новорожденного к хемотаксису и уничтожению бактерий.

Как ФСК-ГМ, гак и ФСК-Г после интраперитонеального введения индуцируют в периферической крови нейтрофилию, которая отмечается в течение 2—6 часов, а затем, через 24 часа, количество нейтрофилов возвращается к исходному уровню. Эти предварительные исследования позволяют говорить о важной роли лимфокинов в лечении сепсиса новорожденных в будущем.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия