Физиология ребенка. Физиологические особенности новорожденных детей

04 Августа в 19:24 2931 0


Физиологические особенности новорожденных детей

Метаболизм глюкозы и кальция. Благодаря свободной диффузии через плаценту, концентрация глюкозы в крови плода поддерживается на уровне 70—80% от значений этого показателя в организме матери. В поздних стадиях внутриутробного развития в печени, скелете и сердечной мышце плода образуются запасы гликогена, однако количество его очень невелико. Прекращение после рождения снабжения глюкозой через плаценту делает новорожденного ребенка целиком зависимым от гликолиза до тех пор, пока глюкоза не начнет поступать из экзогенных источников.

В отличие от взрослых людей, имеющих эффективно работающую систему гликогенеза, возможности новорожденных но использованию жиров и белков как субстрата для синтеза глюкозы существенно ограничены. В течение 2—3 часов после рождения ребенок исчерпывает запасы гликогена печени и становится зависимым от гликонеогенеза. Скорость снижения уровня глюкозы сыворотки зависит от се запасов, определяющихся гестацион-ным возрастом, а также от энергетических потребностей ребенка. Дети «маленькие к сроку» имеют очень высокий риск развития гипогликемии.

Симптомы ее неспецифичны и могут включать слабый или наоборот громкий крик, цианоз, апноэ, беспокойство, вялость или судороги. В некоторых случаях может не быть никаких клинических проявлений, несмотря на чрезвычайно низкий уровень глюкозы в крови.

Гипогликемией новорожденных считают содержание глюкозы менее 1,9 ммоль/л у доношенных и менее 1,4 ммоль/л у детей с низкой МТ. Через 72 часа после рождения уровень глюкозы должен быть 2,5 ммоль/л или больше.

Новорожденные с высоким риском развития гипогликемии требуют частого мониторинга концентрации глюкозы. С целью ранней диагностики определение уровня глюкозы в крови может быть осуществлено непосредственно в отделении новорожденных у постели больного с помощью индикаторной бумаги, пропитанной реактивом. Для увеличения точности исследования данный способ может дополняться калориметрическим методом, что позволяет качественную реакцию преобразовать в количественную, выразив содержание глюкозы в ммоль/л.

Поскольку большинство новорожденных, нуждающихся в хирургическом лечении, имеют риск развития гипогликемии, целесообразно сразу при поступлении ребенка провести пробу с индикаторной бумагой и при положительных результатах начинать введение 10% глюкозы, параллельно отправив кровь в лабораторию для точного определения уровня глюкозы в крови. Цель ранней инфузии глюкозы — предотвратить развитие клинических проявлений гипогликемии и поддержать уровень глюкозы выше 2,5 ммоль/л.

При падении концентрации глюкозы ниже 2,2 ммоль/л, а также при наличии любых симптомов гипогликемии, внутривенно вводят I—2 мл/кг 50% глюкозы. В течение первых 36—48 часов после больших операций водно-электролитный баланс, как правило, претерпевает быстрые изменения. В этот период содержание декстрозы во внутривенно вводимых растворах должно поддерживаться в пределах от 5% до 15% в зависимости от показателей концентрации глюкозы в крови и в моче.

Гиперпикемия довольно часто возникает у незрелых новорожденных со сроком гестацин менее 38 недель и массой тела до 1,1 кг, находящихся на парентеральном питании. Это обычно дети первых трех дней жизни, получающие 10% глюкозу в дозе 100 мл/кг/сут. Причиной гинергликемии, по-видимому, является пониженная инсулиновая реакция на вводимую глюкозу. В результате гипергликемии может развиться внутрижелудочковос кровоизлияние, а также почечные потери жидкости и электролитов, связанные с глнжозурией.

Для предотвращения гипергликемии скорость инфузии и концентрация глюкозы должны регулироваться в зависимости от уровня глюкозы в сыворотке. Чтобы обеспечить таким детям адекватную калорийную поддержку, увеличение концентрации и объемов глюкозы должно быть очень медленным и постепенным. Например, можно начать с 5% раствора декстрозы в обьеме 100 мл/кг/сут, наращивая концентрацию ежедневно или через день на 1% в отличие от общепринятого повышения на 2,5% или 5% ежедневно.

Кальций. Плод постоянно снабжается кальцием через плаценту. Из общего количества кальция, полученного таким путем, 75% транспортируется после 28 недель гестации.3 Это обстоятельство отчасти объясняет высокую частоту гипокальциемии у недоношенных детей. При рождении имеется естественная тенденция к гипокальциемии, обусловленная уменьшением запасов кальция, незрелостью почек и относительным гипопаратиреоидизмом, связанным с высоким уровнем кальция у плода. Содержание кальция у новорожденного обычно максимально снижается через 24—48 часов после рождения. Гинокальциемией считается уровень ионизированного кальция менее 0,25 ммоль/л.

Наибольший риск гипокальциемии имеют недоношенные дети, новорожденные с хирургической патологией, а также родившиеся у женщин с осложненным течением беременности, например с диабетом, либо от матерей, получавших инфузии бикарбоната.

Заменные переливания или массивные трансфузии цитратной крови могут привести к образованию кальциеви цитратных комплексов и соответственно падению уровня кальция в сыворотке. Более позднее развитие гипокальциемии (после 48 часов от рождения) редко отмечается в настоящее время, поскольку большинство получаемых новорожденными смесей имеют низкое содержание фосфата.

Симптомы гипокальциемии, так же, как и гипогликемии, неспецифичны и заключаются в общей возбудимости и приступообразном беспокойстве. Повышенный мышечный тонус у детей с гинокальциемией помогает в дифференциальной диагностике с гипогликемией. Наибольшее значение имеет определение уровни ионизированного кальции в крови. Лечение детей с клиническими проявлениями гипокальциемии заключается во внутривенном введении 10% раствора кальция глюконата в количестве 1—2 мл/кг в течение 10 минут на фоне постоянного ЭКГ-мониторинга.

Пациентам с бессимптомной гипокальциемией кальций назначают в дозе 50 мг/кг/сут в виде кальция глюконата, который добавляют к инфузионным растворам (1 мл 10% раствора кальция глюконата содержит 9 мг кальция). Кальций не следует смешивать с натрия бикарбонатом. Метаболизм кальция взаимосвязан с обменом магния. Поэтому при наличии риска гипокальциемии всегда имеется и риск гипомагнезиемии. Если у ребенка с судорогами, расцениваемыми как проявление гипокальциемии, нет эффекта от введения кальция, следует заподозрить гипомагнезиемию и подтвердить или исключить ее, проведя исследование уровня магния в сыворотке. Лечение заключается в срочном внутримышечном введении 50% раствора магния сульфата в дозе 0,2 мг/кг, при необходимости эту дозу можно повторять каждые 4 часа.

Объем крови. Общее число эритроцитов поднимается при рождении до своего максимума. Показатели объема крови у недоношенных и доношенных новорожденных, а также у детей старше месяца жизни представлены в таблице 1-2. К трем месяцам жизни общий объем крови на кг массы тела достигает величин, характерных для взрослых людей.

Таблица 1-2. Показатели объема крови
 Показатели объема крови

Общий объем крови в периоде новорожденности варьирует в зависимости от зрелости ребенка, его размеров, а также плацентарной трансфузии. Поскольку плацента при рождении содержит 75— 125 мл крови, то при отсроченной перевязке пуповины уровень гемоглобина у новорожденного будет более высоким. Предотвратить плацентарную трансфузию или искусственно «создать» анемию можно, если перед перевязкой пуповины подержать ребенка выше уровня плаценты.

Изначально высокое гематокритное число (больше 50%) может быть использовано как ориентировочный показатель имевшейся плацентарной трансфузии. Уровень гемоглобина больше 220 г/л в сочетании с гематокритным числом выше 65% в течение 1-й недели жизни должен расцениваться как полицитемия. По достижении гематокритным числом уровня 65%, дальнейшее его повышение приводит к быстрому существенному увеличению вязкости крови.

Полицитемия новорожденных характерна для детей, родившихся от женщин с диабетом, токсикозом беременности, а также для «маленьких к сроку». Лечение полицитемии осуществляется путем частичного заменного переливания свежей крови или 5% раствора альбумина.

Причины анемии при рождении могут быть объединены в 3 большие группы: кровопотеря, гемолиз и сниженная продукция эритроцитов. Одной из важных причин тяжелой хронической анемии, которая иногда может привести даже к летальному исходу, является фетальный эритробластоз или изоиммунизация. Это заболевание возникает в том случае, когда эритроциты резус-положительного плода проникают в кровоток резус-отрицательной матери.



Последующий переход IgG резус-антител от матери в кровоток плода ведет к гемолизу, который и обусловливает тяжелые проявления патологии. Наиболее частые признаки гемолитической болезни новорожденных — желтуха, бледность, увеличение селезенки или печени. В особо тяжелых случаях возникают массивные отеки, не связанные непосредственно с уровнем гемоглобина.

Лечение фетального эритробластоза должно быть сосредоточено на профилактике иммунизации матери введением антирезусного иммуноглобулина каждой резус-отрицательной женщине, перенесшей роды резус-положительным ребенком или аборт. В тяжелых случаях при положительной пробе Кумбса, уровне гемоглобина в пуповинной крови ниже 105 г/л или билирубина выше 80 ммоль/л, показано срочное заменное переливание. У менее тяжелых детей заменное переливание производят в том случае, когда общий уровень непрямого билирубина превышает 340 ммоль/л.

Фетальный и «взрослый» гемоглобин. При уровне кислорода 27 мм рт. ст. из «взрослого» гемоглобина освобождается 50% кислорода (Р-50). Таким образом, Р-50 «взрослого» гемоглобина равно 27 мм рт. ст. Снижение способности гемоглобина связывать кислород позволяет большему количеству освобожденного кислорода при данном его уровне переходить в ткани.

Показатель Р-50 фетального гемоглобина на 6— 8 мм рт. ст. ниже, чем «взрослого» гемоглобина. Относительно низкий уровень Р-50 фетального гемоглобина способствует более эффективному поступлению кислорода из плаценты в ткани плода. В этой ситуации кривая, отражающая насыщение гемоглобина кислородом, смещается влево. Уменьшение Р-50 отчасти связано с меньшей способностью фетального гемоглобина, по сравнению со «взрослым», связывать 2,3-дифосфоглицерат. К 4—6-месячному возрасту у доношенных детей кривая насыщения гемоглобина кислородом постепенно уклоняется вправо и показатели Р-50 приближаются к значениям «взрослого» гемоглобина.

Желтуха. Билирубин — жирорастворимое вещество, образующееся в результате распада гемоглобина. При конъюгации в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой он становится водорастворимым. При нарушении механизма связывания непрямой билирубин накапливается и действует как нейротоксический яд, вызывая поражение нервной системы в виде ядерной желтухи. При тяжелых ее формах могут развиться такие осложнения как церебральный паралич, потеря слуха и т. д.

Сразу после рождения экскреторная функция печени у новорожденных значительно снижена. Поэтому даже у здоровых доношенных детей могут отмечаться подъемы уровня непрямого билирубина, достигающего максимума (170 ммоль/л) к 4-му дню жизни и возвращающегося к нормальным показателям к 6-му дню. Повышение у доношенного ребенка уровня общего билирубина более 200 ммоль/л должно заставлять искать причину гипербилирубинемии (табл. 1-3).

Таблица 1-3. Наиболее частые причины затянувшейся гипербилирубинемии (за счет непрямого билирубина)
Наиболее частые причины затянувшейся гипербилирубинемии (за счет непрямого билирубина)

Лечение гипербилирубинемии, в значительной мере определяющееся массой тела ребенка, начинают с фототерапии: (1) у новорожденных с массой тела меньше 1500 г, когда уровень билирубина достигает 85 ммоль/л, (2) при массе тела 1500— 2000 г и повышении уровня билирубина до 140 ммоль/л, (3) при МТ 2000—2500 г, когда уровень билирубина достигает 220 ммоль/л. У доношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании и не имеющих признаков гемолитической болезни, фототерапию начинают, когда уровень билирубина достигает 250 ммоль/л.

При гипербилирубинемии, связанной с гемолитической болезнью, фототерапию рекомендуют проводить, если показатели билирубина превышают 170 ммоль/л к 12 часам после рождения, 200 ммоль/л — к 18 часам, 240 ммоль/л — к 24 часам и 255 ммоль/л — в более поздние сроки. До настоящего времени остается спорным вопрос — какой уровень билирубина должен являться показанием к заменному переливанию крови.

Ретинопатия недоношенных (РН) возникает в результате нарушений развития (его активной фазы) сосудов сетчатки в течение первых 3—4 месяцев жизни. В больших отделениях новорожденных детей (например, в госпитале г. Питсбурга) РН обнаруживается у 1,9% недоношенных. Выявить факторы риска в отношении РН трудно, однако две причины, несомненно, играют существенную роль в патогенезе РН — воздействие кислорода и недоношенность. Американская

Педиатрическая Академия считает необходимым у каждого недоношенного ребенка, получавшего кислород, обследовать сетчатку в возрасте 6—8 недель. Ретролеитальная фиброплазия (РЛФ) проявляется изменениями в сетчатке и стекловидном теле, наступающими после острой стадии ретинопатии (3—6 мес. после рождения). Исследование результатов применения криотерапии в лечении РН показало, что данный метод достаточно эффективен и способствует профилактике таких осложнений, как отслойка сетчатки и фиброз стекловидного тела.

Терморегуляция. Относительно большая поверхность тела по сравнению с массой у новорожденного ребенка в значительной степени объясняет трудности самостоятельного поддержания постоянной температуры тела. Потери тепла могут возникнуть в связи с испарением (мокрый ребенок или лежащий на влажном белье), непосредственной отдачей тепла (прямой контакт кожи с холодной поверхностью), конвекцией (движение воздушных потоков) и радиацией (организм излучает тепло по направлению к более холодным поверхностям, даже если они не находятся в прямом контакте с этим организмом).

Именно радиация наиболее трудно контролируема и управляема. Увеличение теплопродукции у новорожденных может быть обеспечено активацией метаболизма, повышением мышечной активности (подобно взрослым людям), либо благодаря липолизу бурого жира. Однако жировой термогенез бывает существенно ограничен малыми запасами бурого жира (при истощении), а также возможной его дезактивацией в результате блокирования при использовании некоторых лекарств (сосудосуживающие препараты или анестетики).

Оптимальной температурой окружающей среды для новорожденного считается та, при которой ребенок может поддерживать постоянную температуру тела путем вазомоторной регуляции при минимальной скорости обменных процессов. Под критической температурой подразумеваются те ее показатели, при дальнейшем снижении которых для восстановления теплопотерь ребенку необходимо изменение метаболизма. Невозможно рекомендовать какой-либо единый температурный режим в кувезе, подходящий для любого ребенка.

Оптимальная (нейтральная) температура устанавливается с учетом массы тела и возраста новорожденного (рис. 1-2 и 1-3). Для маловесных детей первых 6 недель жизни она обычно составляет 34— 35°, после 6 до 12 недель — 31—32°. Для более крупных доношенных новорожденных с МТ 2— 3 кг нейтральная температура колеблется в пределах 31—34° в первый день жизни и 29—31° — в последующем до 12-го дня. Наилучшим образом необходимую температуру обеспечивают двустенные кувезы. Что касается нагревательных приборов, они не могут предотвратить конвекцию, что в результате приводит порой к высоким экстраренальным потерям воды.

Нейтральный температурный режим для новорожденных первой недели жизни.
Рис. 1-2. Нейтральный температурный режим для новорожденных первой недели жизни.

Нейтральный: температурный режим СО для новорожденных в возрасте с 7-го по 35-й дни жизни. Температура для детей с массой тела больше 2 кг рассчитывается путем экстраполяция.
Рис. 1-3. Нейтральный: температурный режим СО для новорожденных в возрасте с 7-го по 35-й дни жизни. Температура для детей с массой тела больше 2 кг рассчитывается путем экстраполяция.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия