Энтеральное и парентеральное питание. Гормональная и метаболическая реакция на стресс у новорожденных

09 Августа в 15:13 1369 0


У взрослых пациентов группы высокого риска тяжесть течения послеоперационного или посттравматического периода, равно как и летальность, зависят от характера и длительности эндокринной и метаболической реакции на стрессовую ситуацию. Результатом этой реакции могут быть такие осложнения, как тяжелая гипотрофия, сердечно легочная недостаточность, тромбоэмболия, стрессовые язвы желудка, а также ослабление иммунного статуса и резко замедленное выздоровление.

В то время как у взрослых людей гормональная и метаболическая реакция на стресс была предметом лабораторных и клинических исследований на протяжении всего последнего столетия, у новорожденных детей такое изучение не проводилось. Метаболические изменения или осложнения, вызванные стрессом, могут нарушить хрупкий метаболический баланс новорожденного и без того уже вовлеченного в сложный процесс адаптации к ностнатальной окружающей среде.

Нормальные резервы питательных веществ у новорожденного ограничены, а нуждающиеся в энергии быстрый рост и созревание дополняются операцией, предъявляющей организму новые требования. Экспериментальные данные показывают более тяжелое послеоперационное течение и летальность у новорожденных по сравнению со старшими детьми или взрослыми, перенесшими одинаковые хирургические вмешательства. При лечении новорожденных необходимо знание специфических особенностей их реакции на стресс.

Реакция эндокринной системы ни хирургическое вмешательство. Suits и Bottsford описали нейроэндокринный рефлекторный механизм, который приходит в действие под влиянием тяжелого стресса. Компонентами этого механизма являются афферентная дуга, состоящая и., возбудителей, вызывающих метаболические реакции, и эфферентная дуга, регулирующая восстановление объема и продукции энергетического субстрата.

Хирургический стресс инициирует нейроэндокринный рефлекс непосредственно через сигналы по нервным путям в центральную нервную систему (ЦНС) и опосредованно, благодаря выработке катехоламинов — главных медиаторов гиперметаболических реакций, и адренокортикоидов — основных активаторов этих реакций. Компоненты афферентной дуги, вовлеченные в данный процесс, представлены периферическими болевыми хемо- и барорецепторами, которые посылают сигналы в гипоталамус, где, объединяясь, и формируют физиологическую реакцию на стрессовую ситуацию.

Эфферентная дуга, образующаяся в гипоталамусе, имеет ветви, проходящие через автономные участки ствола мозга и гипофиз. Эти стволовые структуры посылают эфферентные полокна через парасимпатическую и симпатическую нервную систему к периферии, действуя на нервномышечные синапсы и органные рецепторы, которые в свою очередь стимулируют высвобождение периферических гормонов. Реакция же гипофиза заключается в повышенном выделении адренокортикотронного гормона (АКТГ), вазопрессина, гормона роста и высвобождении пролактина.

Новорожденные имеют хорошо развитые болевые нервные проводящие пути. Количество чувствительных нервных окончаний в коже новорожденного практически такое же, как у взрослых. Эти рецепторы обнаруживаются но всей поверхности кожи и слизистых даже у плода около 20-й недели гестации. Таким образом, уже в ранней внутриутробной жизни имеется начальный компонент афферентной дуги, а соответственно и способность «запуска» стрессовой реакции.

Эндокринная реакция взрослого пациента на операционную и неоперационную травму характеризуется прежде всего существенным уменьшением концентрации основного анаболического гормона — инсулина. Выраженность и продолжительность этой реакции, в частности изменений концентрации в плазме кортизола, кагехоламинов, глюкагона, гормона роста и вазопрессина, пропорциональны тяжести повреждения и послеоперационных осложнений.

Возникающие гормональные сдвиги могут оказывать серьезное воздействие на метаболический и почечный гомеостаз, гемодинамику, иммунный статус, функцию ЖКТ, а также на поведение и психику больного. Возможности регуляции нарушений метаболизма, вызванных стрессовыми гормональными изменениями, обсуждаются в следующем разделе.

Значительно меньше изучена гормональная реакция на стресс у новорожденных детей. Известно лишь, что она носит преимущественно катаболический характер с достоверно установленным повышением уровня катехоламинов и эндорфинов. Изменения концентрации глюкагона, инсулина, а также кортизола, полученные при обследовании новорожденных, не соответствуют таковым у взрослых. Эти различия, возможно, связаны с незрелостью организма, однако многие аспекты гормональной реакции на хирургический и нехирургический стресс пока еще недостаточно исследованы в группе новорожденных детей.

Метаболическая реакция на хирургическое вмешательство (табл. 2-7). На фоне многочисленных исследований метаболической реакции взрослых на хирургическое вмешательство и травму, у новорожденных эта проблема разработана недостаточно. Мало подобных исследований и у грудных детей, что связано отчасти с трудностями в проведении длительного наблюдения, а также в значительной степени с этическими ограничениями в отношении многократных заборов немалых количеств крови для анализов.

В то же время не вызывает сомнения, что послеоперационное лечение могло быть намного более эффективным, если были бы понятны механизмы воздействия стресса на обмен веществ. Ясно лишь, что новорожденные часто реагируют на стресс и травму совершенно иначе, чем старшие дети и взрослые пациенты.



Таблица 2-7. Метаболическая реакции на операционный стресс у взрослых и новорожденных
Метаболическая реакции на операционный стресс у взрослых и новорожденных

У взрослых после травмы или хирургического вмешательства отмечается увеличение потребления кислорода (VO2). следующее за коротким периодом сниженной скорости метаболизма. V02 доношенного новорожденного, находящегося на обычном вскармливании, неоперированного, увеличивается с возрастом примерно до 2-й или 3-й недели жизни.

Исследования показывают, что после операций, особенно больших, у новорожденных в некоторых случаях отмечаются более низкие показатели VO2, чем можно было бы ожидать при данном возрасте и массе тела. По с соавт. установили, что VO2 у новорожденных после операции в большей степени зависит от количества получаемых калорий, чем от тяжести хирургического вмешательства. Эти данные находятся в глубоком противоречии с результатами исследований у взрослых, выявляющими ускорение у них скорости обменных процессов.

Возникающие в ответ на стресс изменения в организме нацелены на удовлетворение возросших в послеоперационном периоде энергетических и метаболических запросов. Гипергликемическая реакция направлена на обеспечение увеличенных потребностей поврежденных тканей в глюкозе. Протеолитический компонент стрессового ответа способствует образованию аминокислот, необходимых для репаративного синтеза белка, а также продукции разнообразных веществ печенью.

Ускорение липолиза и кстогенеза, как один из компонентов стрессовой реакции, ведет к созданию альтернативных запасов метаболической пищи для таких тканей, как мозг и скелетные мышцы, а отмечающийся глюконеогенез вызывает увеличение снабжения глюкозой тех жизненно важных органов, деятельность которых зависит в значительной мере именно от глюкозы.

Однако указанные метаболические изменения могут привести и к нежелательным эффектам в послеоперационном периоде или к дальнейшему усилению стрессовой реакции. К таким негативным последствиям относятся состояние гиперметаболизма с соответствующим повышением VO2, энергетических потребностей, температуры и сердечного выброса, нарушение или замедление воспалительной и иммунной реакции.

Многочисленными исследованиями показано, что взрослые больные, попавшие в ситуацию тяжелого травматического стресса, чрезвычайно склонны к таким осложнениям, как сердечная и легочная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение функции печени или почек, стрессовые язвы желудка, сепсис. Подобная бурная реакция организма может быть жизнеугрожающей, особенно если вызванная стрессом катаболическая активность в течение длительного периода остается высокой или нераспознанной. Выявить с большой степенью достоверности группу больных с риском летального исхода можно на основании анализа ряда плазменных субстратов, появляющихся в крови за 9 дней до смерти.

Регулирование или замедление катаболической реакции на стрессовую ситуацию может быть достаточно эффективным. Изучение вопросов послеоперационного обезболивания показало, что адекватное лечение болевого синдрома приводило к уменьшению потерь белка и сокращению сроков выздоровления.

Новорожденные, даже недоношенные, способны отвечать на хирургический стресс эндокринной и метаболической реакцией. К сожалению, многие аспекты этой проблемы, достаточно хорошо разработанные у взрослых, слабо исследованы у новорожденных. Что касается взрослых, то их реакция на стресс является первоначально катаболической по своей природе, поскольку гормональные изменения состоят в ускоренном освобождении катаболических гормонов, таких как катехоламины, глюка гон, кортикостероиды, в сочетании с подавлением периферической резистентности к действию основного анаболического гормона — инсулина.

Катехоламины могут играть главную роль в подобной ситуации, оказывая влияние на остальные звенья реакции на стресс, как гормональной, так и метаболической, включая задержку высвобождения инсулина, значительную гипергликемию и истощение у новорожденного запасов углеводов, белков и жиров.

Эти изменения в конечном счете приводят к освобождению глюкозы, неэстерифицированных жирных кислот, кетоновых тел и аминокислот. И хотя побочные продукты метаболизма необходимы для удовлетворения увеличенных энергетических запросов организма, тяжелая или длительная метаболическая реакция может резко негативно сказаться на состоянии новорожденного, который и без того имеет ограниченные резервы питательных веществ, что связано как с болезнью, так и с высокими метаболическими потребностями, обусловленными ростом, созреванием органов и адаптацией к постнатальной окружающей среде.

Предварительные исследования показывают, что введение в практику анестезиологии таких препаратов, как фторотан и фентанил, равно как и управление иммунным ответом организма на стресс, может значительно уменьшить интенсивность катаболической реакции. Дальнейшее углубленное изучение различных аспектов реакции на стресс у новорожденных может предоставить возможности управления этой реакцией и таким образом будет способствовать уменьшению частоты осложнений и снижению летальности.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия