Энтеральное и парентеральное питание. Оценка состояния питания

09 Августа в 15:39 891 0


Оценка состояния питания должна быть основой общей оценки состояния любого больного с хирургической патологией, особенно подвергшегося стрессовому воздействию. Тяжелые нарушения питания могут быть выявлены при обычном первичном осмотре, даже без антропометрических исследований и лабораторных анализов.

Однако при средней степени этих изменений порой даже опытным докторам приходится сталкиваться с серьезными диагностическими трудностями. Раннее выявление пациентов группы риска тяжелых нарушений питания — первая важная ступень в обеспечении адекватного лечения. К счастью, большинство пациентов с хирургической патологией получают хорошее питание в процессе лечения, что способствует профилактике возможного стресса при травмах, ускоряет процесс выздоровления, обеспечивает рост организма.

При назначении питания учитываются такие основные показатели как рост, масса тела, окружность головы, уровень альбумина и общего белка. При развитии в послеоперационном периоде гипотрофии отмечается медленное заживление ран. изменение иммунного статуса, высокая частота осложнений, повышение летальности. Полная оценка состояния питания должна включать анализ факторов риска, анамнез, клиническое исследование, в том числе основные антропометрические показатели и лабораторные данные, определение энергетических потребностей и при необходимости непрямую калориметрию.

Факторы риска обусловлены характером основного заболевания и перенесенного оперативного вмешательства. При больших открытых ранах существует опасность значительных потерь питательных веществ и соответственно увеличения метаболических потребностей. Высокие энергетические запросы возникают и при обширных ожогах, тупой закрытой травме, гипертермии. При предшествовавшей потере 10% массы тела или более, а также предполагаемой невозможности кормления через рот и течение более, чем 7 дней, следует начинать поддерживающее питание.

Анамнестические данные о вскармливании ребенка имеют важное значение в оценке состояния питания. Применение в прошлом специальной диеты, нарушения вкуса и аппетита могут быть признаками серьезных изменений. Клиническое обследование играет не менее существенную роль. Кроме того, в каждом случае важно учитывать, будет ли полноценной или нет функция желудочно-кишечного тракта в ближайшем послеоперационном периоде (24 48 час). Например, после больших вмешательств на забрюшинном пространстве или спинном мозге можно ожидать выраженный парез кишечника, а потому, как правило, требуется длительное парентеральное питание.

Показатели питании. Поскольку каждая молекула белка играет определенную жизненную функцию и поскольку п организме не существует запасов белка, снижение его содержания свидетельствует о нарушении питания. Именно белковый статус больного является прямым показателем резервных возможностей реакции на стресс, особенно когда уменьшены запасы жира и гликогена.

Поэтому для оценки состояния питания более всего важно содержание белка, как соматического (мышечного), так и висцерального (немышечного). Однако нет единого теста или показателя, который изолированно мог бы достоверно отразить состояние питания больного. С другой стороны, нет необходимости у каждого больного применять все существующие методы исследования.

Масса тела. МТ — один из наиболее простых и важных показателей. Потеря се, часто отражающая использование белка организма (т. е. ткани мышц или органов) в качестве субстрата для метаболизма, может происходить очень быстро в послеоперационном периоде, если поступление калорий существенно ограничено. Измеряемая масса тела больного должна сопоставляться с обычной для него МТ, ее динамикой в последнее время и с идеальной МТ для данного роста.
Кожная складка плеча. Измерение кожной складки в области трехглавой мышцы плеча — хороший показатель запасов жира (калорий) в организме, так как около 50% жировой ткани локализуется в подкожной клетчатке.

Окружность плеча (мышечная). Этот показатель отражает соответствие калорических запасов и мышечной массы. Окружность плеча измеряется в средней трети. Часть подлежащей жировой ткани (кожная складка) вычитается по стандартной формуле. При этом измеряется именно мышечная окружность плеча, поскольку толщина кости не берется в расчет. Кроме этого в формуле предусматривается то, что плечо по форме не совершенно круглое, а сжимаемость жирового слоя может быть разная (сжимаемость больше у лиц женского пола и у полных людей).

Висцеральный белок. Энзимы, факторы свертывании, альбумин, глобулины, транспортные белки и клеточные структуры внутренних органов состоят из висцерального (немышечного) белка, дефицит которого неблагоприятно влияет на иммунную реакцию и раневое заживление. Недостаточность сывороточного альбумина и трансферрина отражает нарушение синтеза в печени в результате ограниченного снабжения субстратом. Сывороточный альбумин в связи с большим периодом полураспада (20 дней) не может быть достоверным показателем гипотрофии или белкового дефицита.

Намного более чувствительным индикатором белкового статуса является трансферрин (белок, транспортирующий в организме железо), имеющий период полураспада 9 дней, однако его определение более дорогостояще, сложно и не имеет смысла при сепсисе или железо-дефиците. Основным показателем возможности пациента реагировать на инфекцию является общее количество лимфоцитов. Лимфоциты быстро разрушаются, и для образования новых клеток требуется белок. Соответственно абсолютное число лимфоцитов помогает определить состояние белковых резервов.

Белок требуется также для синтеза клеток и медиаторов, участвующих в реакции на различные кожные антигены. Хотя реактивность, определяемая с помощью кожных тестов, отражает лимфоцит-опосредованный иммунитет, однако в большей степени она является показателем общего состояния защитных сил, а не только самой тимфоцитарной активности. У больных с острыми и хроническими нарушениями питания диапазон изменений может быть очень велик — от реактивного состояния до анергии.

Реактивность может быть восстановлена, благодаря избыточному питанию, а потому различные кожные тесты являются непрямыми показателями состояния питания. Нейгрофильный хемотаксис (или недостаточность его) коррелирует с кожной чувствительностью к упомянутым антигенам, подтверждая, что результаты и других иммунологических тестов могут также быть непрямыми показателями состояния питания больного.



Определение азотистого баланса — способ ежедневного контроля потребностей больного в азоте, так же, как и эффективноеги проводимого питания. Для роста или выздоровления у подростков н взрослых суточный положительный баланс должен составлять 4—6 г, у детей, в том числе грудных — соответственно меньше. Определение суточного баланса бывает несколько затруднено в связи с необходимостью измерения суточного диуреза. Для расчета азотистого баланса должно очень тщательно учитываться количество получаемого как энтералмш, так и парентерально, белка.

Скорость метаболизма или энергетические потребности больного в послеоперационном периоде могут быть рассчитаны по номограммам, методом респиромстрии или непрямой калориметрии. Номограммы обычно позволяют определить основной расход энергии в зависимости от возраста, роста и массы тела, а также энергетические траты, связанные с дополнительными факторами, изменяющими основной расход энергии, такими, как послеоперационный стресс, множественная травма, гипертермия, тяжелая инфекция. В таблице 2-8 и на рисунке 2-2 представлены примеры номограмм, используемых в настоящее время.

Таблица 2-8. Скорость основного обмена у здоровых детей
Скорость основного обмена у здоровых детей

Влияние различных заболеваний на скорость основного обмена.
Рис. 2-2. Влияние различных заболеваний на скорость основного обмена.

Практически во всех прежних исследованиях потребности в питании как здоровых людей, так и больных, рассчитывались на основе вычислений энергетических расходов. Ясно, что получаемые таким образом показатели недостаточно точны. Наиболее распространенный в настоящее время метод, достоверно отражающий метаболические нужны организма, — непрямая калориметрия, базирующаяся на положении о том, что количество кислорода, поглощаемого при прохождении через легкие, равняется его количеству, которое расходуется в метаболических процессах.

Этот основной принцип равенства Fick помогает понять, почему кислородное потребление является важным показателем метаболизма, даже у пациентов с нарушением функции легких. Энергия, высвобождаемая в результате оксигенации различных пищевых компонентов, определяется прямыми измерениями.

Скорость метаболизма, выражаемая в см кислорода в мин, может быть переведена в калории в час или в сутки, если пищевые субстраты известны. В практических целях принято считать, что 5 килокалорий энергии соответствуют литру потребленного кислорода. При подобных расчетах скорость метаболизма оказывается несколько выше истиной, но полученные таким образом цифры намного более точны, чем показатели, определяемые по диаграммам или таблицам.

При использовании метода непрямой калориметрии у грудных детей со спонтанным дыханием отмечаются более широкие колебания энергетических затрат у пациентов с той же МТ и гестационным возрастом, чем при применении номограмм и таблиц, которые обычно дают заниженные по меньшей мере до 70% показатели.

Респирометрия — довольно простой метод, применяемый у неинтубированных пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании. Однако многие тяжелые больные, как правило, интубированы и находятся на ИВЛ, что затрудняет использование респиромстрии. Для непрямой калориметрии апробирован миниатюрный прибор, который помещается между респиратором, циклированным по давлению, и эндотрахеальной трубкой, что значительно упрощает измерение потребления кислорода и продукции углекислоты у детей, находящихся на ИВЛ.

Потребление кислорода может быть определено следующими способами: (1) измерение прямых изменений объема в спирометрической системе с абсорбером углекислоты; (2) измерение объема и состава выдыхаемого газа при известном составе и объеме вдыхаемого и (3) измерение содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, а также сердечного выброса, с расчетом затем на основании равенства Fick потребления кислорода периферическими тканями. Последний метод требует катетеризации легочной артерии, однако применение его стало более реальным практически, благодари добавлению миниатюрных оксиметров к небольшим катетерам Swan-Ganz.

Анализ смешанного выдыхаемого газа — простейший метод у обычных больных, но мало приемлемый у пациентов, находящихся па вспомогательной или искусственной вентиляции, из-за небольших во время респираторного цикла изменений вдыхаемого объема и концентрации кислорода. Прямая объемная спирометрия, лучший способ измерения потребления кислорода, может быть использована для одновременного определения продукции углекислоты с помощью капнометра.

По данным v02 и продукции углекислоты можно вычислить дыхательный экнивалент и калорические расходы, используя уравнение Weir. 

Вышеупомянутые методы используются для оценки состояния питания больного во время операции, травмы или тяжелых заболеваний. Применяемое с этой целью тщательное клиническое обследование порой не менее точно, чем более сложные и дорогостоящие лабораторные и антропометрические измерении. Определение клеточной массы тела показало, что нарушения питания не могут быть достоверно выявлены на основании соотношения рост:МТ, кожной складки, окружности плеча, силы руки, концентрации альбумина, уровня общего белка. Лишь измерение непосредственных показателей скорости метаболизма — лучший метод контроля за состоянием питания у тяжело больных пациентов.

Таким образом, измерение и оценка скорости метаболических процессов занимают важное место в лечении критически больных пациентов. Как минимум необходимо ежедневно определять суточный энергетический баланс, а также скорость метаболизма и совокупный калорийный баланс. У взрослых пациентов с острыми заболеваниями при дефиците, превышающем 10 000 калорий, намного более высок риск летальных исходов, чем у больных с положительным калорийным балансом. Подобные исследования должны быть проведены у детей, в том числе грудных.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия