Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей

19 Октября в 21:25 1574 0


Целесообразно сгруппировать те многочисленные заболевания, с которыми приходится считаться педиатру и хирургу при постановке диагноза острого аппендицита.

Первичные перитониты отличаются более бурным началом, рвотой, поносом, высокой температурой, интоксикацией (токсикозом), болезненностью и напряжением мышц всего живота. Благодаря применению сульфаниламидов и антибиотиков первичные перитониты стали относительно редкими.

Вторичные перитониты в анамнезе характеризуются явлениями основного заболевания: пупочного сепсиса, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, язвы кишки при брюшном тифе, энтероколите, инвагинации, непроходимости кишечника. Показана лапаротомия с диагностической и лечебной целью.

Острый неспецифический мезаденит может представить весьма большие трудности для дифференцирования.

Правильный диагноз нередко устанавливают только в ходе операции. При мезадените общее состояние легче, локализация болей несколько выше, у края правой прямой мышцы живота, слегка перемещается при повороте тела.

Кроме того, почти всегда отмечаются острые катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, нередко — herpes labialis.

Острое воспаление дивертикула Меккеля протекает подобно острому аппендициту, но боли локализуются более медиально. Правильный диагноз обычно выявляется при операции.

Упомянутые выше заболевания, вызывающие вторичный перитонит, в том числе неспецифический мезаденит и дивертикулит, могут не заканчиваться прободением, а затихать, однако, с явлениями раздражения брюшины. Диагноз помогает уточнить данные анамнеза и особенности каждого из этих заболеваний.

Воспаление лимфатических узлов илеоцекального угла неспецифическое, туберкулезное, псевдотуберкулезное (pseudotuberculosis pasteurella) и вирусное, нередко протекает с явлениями, весьма сходными с картиной острого аппендицита. Дифференцировать позволяют анамнез, некоторые отличия клинической картины, а также серологическое исследование.

В случае сомнения показана диагностическая лапаротомия.

Регионарный энтерит (илеит) иногда начинается остро, и тогда его трудно отличить от острого аппендицита. В большинстве случаев начало его подострое или хроническое, с некоторыми отличиями клинического течения и рентгенологических данных.

Воспалительные заболевания мочевыводящих путей отличаются данными анамнеза, клиническим течением, изменениями в моче. Пиелит и пиелонефрит, чаще встречающиеся у девочек, могут сопровождаться болями в животе и рвотой. Однако болезненность локализуется в области почек, в боку и сзади; в моче много лейкоцитов, температура более высокая.

Камни почек вызывают внезапные приступы болей. При расположении камня в правой почке иногда почечную колику принимают за острый аппендицит. Однако характер болей иной, в момент затихания напряжение мышц исчезает, температура нормальная, в моче много свежих эритроцитов.

Наряду с этим боли при мочеиспускании встречаются при аппендикулярном инфильтрате, расположенном в малом тазу, вблизи мочевого пузыря. Опорожнение последнего вызывает боль, наступающую в конце мочеиспускания, когда пузырь максимально  сокращается (С. Д. Терновский).

Диагноз аппендицита уточняют ректальным исследованием.

Другие заболевания и аномалии почек и мочеточников, особенно справа, тоже могут дать повод к смешению с острым аппендицитом. Однако в анамнезе имеются определенные указания на патологию мочевыводящих путей, а в моче — пиурия.

Воспалительные заболевания дыхательных путей с участием легочной, реберной и особенно диафрагмальной плевры нередко дают отчетливые симптомы раздражения брюшины, сопровождающиеся рвотой, болями в животе, запором и метеоризмом. Это наблюдается при пневмониях и плевропневмониях, особенно нижней доли справа.

Участие крыльев носа в акте дыхания, кашель, высокая температура с самого начала, аускультация и перкуссия помогают обнаружить заболевание легкого.

При центральных пневмониях диагноз уточняют рентгенологическим исследованием, однако следует иметь в виду, что начало пневмонии рентгенологически не выявляется.

Боли в животе локализуются выше, чем при аппендиците. Защитное напряжение мышц под рукой врача, если ее спокойно держать на животе ребенка, постепенно (через 1—2 минуты) уменьшается.

При так называемом абдоминальном синдроме боли схваткообразные, непостоянные, без определенной локализации, нередко сопровождаются рвотой и напряжением мышц. В патогенезе отмечается значение раздражения диафрагмальных нервов и солнечного сплетения, иррадиации болей с плевры, перикарда, раздражение брюшины.

Абдоминальный синдром симулирует картину «острого живота». Eго отличает непостоянство болей, отсутствие симптома Щеткина—Блюмберга и других признаков заболеваний органов брюшной полости.

Кровоизлияние в брюшную полость в результате травмы или гемофилии вызывает болезненность и рефлекторное напряжение мышц. Ценные указания дает анамнез (травма, гемофилия).

Кишечная форма геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна— Геноха, purpura abdominalis) сопровождается абдоминальным синдромом и может симулировать острый аппендицит. Кроме отличий в характере болей, в анамнезе отмечаются предшествовавшие кровотечения и кровоточивость. При осмотре покровов тела обнаруживаются характерные кровоизлияния в коже или следы их.

Кишечные колики («тетания кишечника») весьма часты у маленьких детей. Их могут вызвать кишечные паразиты, а также нарушения минерального обмена, щелочно-кислотного равновесия, алкалоз. Данные анамнеза и характер болей позволяют эти состояния отличить от острого аппендицита. Введение кальция, регидратация и восстановление нормального соотношения электролитов приводят к исчезновению колик.

Желудочно-кишечные расстройства и пищевая интоксикация, а также инфекции пищеварительного тракта сопровождаются рвотой и поносом. Температура при остром гастроэнтерите повышается быстрее, чем при аппендиците. Живот вздут, при пальпации урчит. Болезненность живота меньшая, она диффузная, не локализуется по преимуществу в правой подвздошной области; перистальтика усиленная. Приступы болей предшествуют выделению зловонного, нередко кровянистого кала. Ректальное исследование не обнаруживает изменений в брюшной полости.

Запоры могут вызвать боли в животе, тошноту и даже рвоту. Вздутие слепой кишки и ее растяжение газами сопровождаются болезненностью; правой подвздошной области. Температура остается нормальной; количество лейкоцитов нормальное или незначительно увеличенное. Обычно (но необязательно) ампула прямой кишки и сигмовидная кишка переполнены твердым калом (копростаз). После опорожнения кишечника клизмами боли сразу исчезают.



Ацетонемия характеризуется периодическими приступами рвоты с запахом ацетона. Приступы рвоты более частые, чем при аппендиците, и обычно сопровождаются болями в животе. Живот втянут, но не напряжен.

Следует учесть, что ацетон в моче может появиться в результате рвоты также при остром аппендиците.

При вульвовагините воспаление может распространиться на полость малого таза п дать картину органиченного пельвеоперитонита. Повышается температура, появляются боли в нижней части живота, сопровождающиеся рвотой. В отличие от острого аппендицита наибольшая болезненность отмечается над лобком и распространяется в обе стороны, при этом имеются выделения (бели) из влагалища (С. Д. Терновский).

Первой менструации обычно предшествуют боли в животе, незнакомые до того девочке. Приступы болей нередко отмечаются как предвестники в связи с менструальным циклом за несколько месяцев до появления самой менструацип без повышения температуры и рвоты. Боли локализуются внизу живота по средней линии над лобком с иррадиацией в обе стороны (е сторону придатков). Напряжение мышц не отмечается (С. Д. Терновский).

Заболевания яичников в отдельных случаях могут вызвать подозрение на аппендицит. Отмечены кровоизлияния в яичник («апоплексия яичника») или перекрут кисты яичника. Вследствие нечеткости симптомов диагноз обычно ставится во время операции.

Выше отмечены особенности острого аппендицита, возникающего в связи с некоторыми детскими инфекционными заболеваниями.

Однако следует дифференцировать само инфекционное заболевание от острого аппендицита.

При кори в продромальной стадии иногда появляются боли в правой подвздошной области. Их объясняют поражением лимфатического аппарата червеобразного отростка наряду с подобной реакцией других отделов лимфатической системы (С. Д. Терновский, Draenter).

Дифференцировать позволяют продромальные симптомы кори (пятна Филатова — Коплика) и дальнейшее наблюдение за течением заболевания и симптомами со стороны живота.

При инфекционном гепатите в начале заболевания отмечаются боли в животе, более выраженные в правом подреберье. Печень к этому времени уже увеличена и болезненна, начинается желтушное окрашивание склер, моча темная, печеночные пробы указывают на гепатит.

При брюшном тифе в начальном периоде и на 2-й неделе заболевания нередки боли в животе, сопровождающиеся рвотой и повышением температуры. В отличие от острого аппендицита с первых дней болезни отмечается высокая температура и головная боль. Нет также характерного защитного напряжения мышц живота. Боль ощущается по всему животу. Вместо лейкоцитоза выявляется лейкопения.

Боли в животе имеются также при дизентерии, паротите, однако характер и локализация этих болей и другие клинические проявления позволяют дифференцировать их от болей при аппендиците.

В литературе указывается на боли в животе при эпидемической миальгии («борнгольмская болезнь»). Начало этого заболевания острое, рвоты нет, количество лейкоцитов не повышено.

Во время приступа острого ревматизма нередко бывают боли в животе, но имеются боли и в суставах, из анамнеза известны прежние приступы болезни. От аппендицита отличает характер и локализация болей, значительное ускорение РОЭ.

При диабете иногда также наблюдаются боли в животе. Характерный анамнез (обильное питье и обильное мочеиспускание), данные анализов мочи и крови, клиническая картина позволяют дифференцировать характер болей.

Во время кризов серповидной анемии отмечены боли в животе. Анемия и характерные изменения эритроцитов выясняют истинный характер болей.

Госпитализация с целью наблюдения рекомендуется во всех случаях болей в животе неясного происхождения. В течение 24— 48 часов можно выявить причину таких болей. В условиях стационара ребенок успокаивается, его можно наблюдать, проследить динамику заболевания, повторно осмотреть и обследовать. Повторный подсчет лейкоцитов и анализ крови наряду с динамикой клинических симптомов позволяют решать вопрос о наличии или отсутствии острого воспалительного процесса и его локализации.

Диагностическая аппендэктомия показана во всех тех случаях, когда симптомы нарастают. Удаление здорового («невинного») отростка в современных условиях безопасно, между тем как просмотр острого аппендицита грозит серьезными осложнениями: прободением червеобразного отростка, перитонитом, абсцессом или инфильтратом, кишечным свищом, непроходимостью кишечника, сепсисом.

Хронический аппендицит

В зависимости от данных анамнеза различают первичный хронический аппендицит и рецидивирующий аппендицит.

Не подлежат сомнению остаточные явления после острого аппендицита и рецидивы воспалительного процесса.

Рубцевание и замещение язвы грануляционной тканью приводят к хроническому язвенному аппендициту; разрастание соединительной ткани в подслизистой и подсерозной оболочках — к склерозирующему хроническому аппендициту; атрофия слизистой оболочки, сужение и исчезновение просвета — к облитерации отростка, скопление жидкости в нем — к водянке отростка (С. Вайль).

Существование первичного хронического аппендицита труднее доказать. Многие авторы существование его вообще ставят под сомнение.

Подозрительными на хронический аппендицит считаются тупые боли в правой подвздошной области, особенно после резких движений и бега, занятий спортом и физкультурой. Обычно имеются запор и чувство тяжести в животе.

Диагноз затрудняется неопределенностью симптомов и жалоб. Дифференцировать приходится с хроническим колитом, хроническим запором, с глистами (аскаридами, острицами), заболеваниями мочевыводящих путей.
Боли у этих детей рецидивирующие, в области пупка или в правой подвздошной области.

При наличии данных о перенесении острого аппендицита рекомендуется аппендэктомия как с целью диагностики, так и лечения.

О диагностике хронического аппендицита с помощью алгоритма распознавания на электронно-вычислительной машине доложили М. И. Шрайбер, С. Н. Брайнес, В. Л. Браиловский и А. Б. Русаков (1967).

У 174 взрослых в возрасте 21—40 лет анализировались 32 показателя со значением «да» (1) и «нет» (0). В I группе у 82 больных диагноз подтвержден при операции, во II группе у 80 больных диагноз при операции не подтвердился. Наконец, в III группе было 12 больных с другими заболеваниями.

В итоге в 85% получены правильные ответы.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия