Диагностика закрытой травмы живота

14 Октября в 21:18 1660 0


Оценка симптомов при закрытых травмах живота

Анамнестические данные собираются у пострадавших детей и у присутствовавших очевидцев. Особенно важно выяснить обстоятельства травмы, чтобы иметь представление о возможных повреждениях полых и паренхиматозных органов брюшной полости.

Ценные указания дает прослеживание в динамике пульса, дыхания, кровяного давления, температуры, соответствующих лабораторных данных, в первую очередь анализов крови и мочи.

Подсчет эритроцитов, определение гемоглобина и гематокрита позволяют судить об острой анемии. Исследование амилазы в сыворотке крови и диастазы в моче дает указания на повреждение поджелудочной железы. Некоторые авторы для этого рекомендуют определять также уровень трипсина в сыворотке (Nardi, Less) и липидов в сыворотке.

Распознать внутреннее кровотечение не всегда легко. При значительном кровотечении в просвет полых органов кровь вскоре появляется наружу. Через рот (со рвотой) она показывается при повреждении глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровавый или дегтеобразный стул бывает при повреждении любого отдела пищеварительного тракта, кровавая моча — при повреждении почки, мочевых путей. Микрогематурия обнаруживается микроскопическим исследованием.

Кровотечение в брюшную полость выявляется картиной острого малокровия и скоплением жидкости в ней.

Пострадавший ребенок становится резко бледным, сонливым, пульс слабым и частым, наступает обморочное состояние. Наличие шока затрудняет оценку симптомов острого малокровия. Следует учесть, что ведущая роль принадлежит не утрате эритроцитов, а уменьшению массы циркулирующей крови.

Распознать наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости помогает повторное и регулярное обследование  живота в первые часы и дни после травмы. Вначале это исследование проводят каждые полчаса пли час.

Разрывы печени и селезенки, отрыв корня брыжейки сопровождаются сильным внутренним кровотечением. Это требует немедленного распознавания (быстро нарастающая анемия и шок) и быстрого вмешательства врача (переливание крови, срочная ревизия брюшной полости).

Притупление в отлогих местах живота обнаруживается только при значительном кровоизлиянии в брюшную полость. Ректальное исследование быстрее позволяет выявить накопление крови в полости таза.

Ценные указания в отношении действительного объема циркулирующей крови дает контроль выделяющегося каждый час количества мочи, что обеспечивает введение постоянного катетера в мочевой пузырь.

Закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются чаще, чем распознаются клинически. Поэтому при подозрении на травму поджелудочной железы на 3-й и 5-е сутки необходимо определение амилазы в сыворотке и диастазы в моче.

За желудочным содержимым позволяет следить зонд, введенный через нос в желудок.

Прп соответствующих показаниях обязательно рентгенологическое исследование как брюшной, так и грудной полости.

Рентгеноскопию и рентгенографию производят в передне-задней и боковой проекциях, в горизонтальном, в вертикальном и в левом боковом II положении. Рентгенологически, кроме повреждений костей, проверяют наличие газа в брюшной полости, наличие жидкости (крови) в плевральной полости, изменения контуров органов брюшной полости. Основное назначение рентгенологического исследования выявление пневмоторакса, разрыва диафрагмы, сопутствующего появления газа в брюшной полости, указывающего на разрыв полых органов.

При наличии крови в моче может понадобиться писходящая пиелография (с интервалами в 3, 5 и 10 минут), для чего не требуется специальной подготовки ребенка. При подозрении на перелом таза, кроме рентгенограмм, производят по показаниям контрастную цистографию (Welch).

Закрытые повреждения живота

В анамнезе, кроме удара по животу, прямого или бокового, следует учесть возможность повреждения от удара в поясничную область, грудь, тазовую область и при общем ушибе тела.

Основная задача диагностики — отличить ушибы без повреждения и с повреждением внутренних органов. При этом руководствуются синдромом первоначального поражения брюшины, включающим три симптома: напряжение брюшной стенки, исчезновение ее дыхательных экскурсий и симптом Щеткина — Блюмберга. Наличие данного синдрома считается показанием для оперативной ревизии брюшной полости.

Он не только свидетельствует о повреждении внутренних органов, но и встречается также при внебрюшинных кровоизлияниях, при разрывах мышц живота. Кроме того, при этом имеется обширная болезненность живота, ослабевают или даже исчезают звуки перистальтики, нередко наступает рвота, появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.

Аналогичная клиническая картина наблюдается при подсерозных и подкапсулярных кровоизлияниях печени, селезенки, кишечника. При отсутствии разрывов полых и паренхиматозных органов наступает относительно быстрое улучшение. Грозные симптомы, указывающие на возможность острой катастрофы в брюшной полости, претерпевают обратную динамику: живот становится мягким, болезненность локализуется в определенном месте, перистальтика нормализуется (Welch).

Повреждения желудочно-кишечного тракта при ушибах живота могут быть разной тяжести: от ушиба и раздавливания до частичного или полного разрыва стенки кишечника (обычно передней стенки ее или поперек) .

При подкожном повреждении желудка наступает шок различной степени, появляются резкая боль в эпигастральной области, доскообразное напряжение сначала верхней половины, затем всей брюшной стенки, возникает рвота, нередко кровавая. Отмечаются бледность, малый и частый пульс, даже потеря сознания. Печеночная тупость исчезает.

Разрывы тонкого кишечника встречаются чаще разрывов толстого кишечника (по М. И. Никифорову, в 8 раз чаще).

Появляются боли по всему животу, доскообразное напряжение мышц брюшной стенки. Печеночная тупость исчезает, но не так постоянно, как при повреждениях желудка. В отлогих местах вследствие скопления крови и экссудата отмечается притупление перкуторного звука.

При повреждениях верхних (проксимальных) отделов тонкого кишечника рвота может быть с примесью крови, а при разрыве толстого кишечника, особенно дистальной части, кровь показывается со стулом. Ректальное исследование выявляет болезненность тазовой брюшины. Ампула пустая (зияет) вследствие пареза дистального отдела кишечника. Дугласово пространство выпячивается в результате скопления крови или экссудата в нем.

Рентгенологически при всех разрывах желудочно-кишечного тракта обнаруживается наличие газа в брюшной полости.

У детей повреждения полых органов брюшной полости наблюдаются реже, только при особенно сильной травме.

Симптомы зависят от локализации и тяжести повреждения. При сохранении целости стенки кишечника симптомы незначительные, в основном это местная чувствительность при надавливании. Разрыв или перфорация стенки сопровождается перитонитом и появлением его симптомов. Кровавый стул появляется при повреждении любого отдела желудочно-кишечного тракта.

У детей при первом обследовании обнаруживается только защитное напряжение мышц. Рентгеноскопия в первые часы еще не выявляет характерного появления газов в брюшной полости, поскольку в большинстве случаев повреждается тонкий кишечник. Классическая картина перитонита появляется позднее, обычно после 12 часов с момента травмы. Шоковое состояние тоже затрудняет правильную оценку симптомов.

В неясных случаях всегда рекомендуется диагностическая лапаротомия с ревизией брюшной полости.

Повреждения брыжейки бывают разной тяжести: от надрывов до полного ее отрыва от кишечной петли. Разрыв сосудов ведет к внутреннему кровотечению, а отрыв брыжейки — к некрозу соответствующей части кишечника. В поврежденных венах может возникнуть тромбоз. Описаны также разрывы млечных сосудов брыжейки.

Симптомы зависят от локализации и тяжести повреждения: болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины, нарушения общего состояния различной тяжести, начиная от болезненности при надавливании и кончая картиной тяжелейшего шока.

Повреждения паренхиматозных органов без нарушения целости капсулы сопровождаются только небольшой местной болезненностью. Опасность может возникнуть при так называемом двухфазном разрыве органа: на 1—2-й неделе после травмы, при небольшом усилии, резком движении, с картиной острого внутреннего кровотечения в брюшную полость.



Закрытые повреждения печени с разрывом ее встречаются чаще других повреждений органов брюшной полости у детей. Причины этого — величина, мягкая консистенция, кровенаполнение печени и ограниченная возможность уклониться от воздействия удара. Поэтому у детей на долю этих повреждений приходится 50% всех повреждений органов брюшной полости (данные Meissner), а у взрослых - 16,3% (И. А. Криворотов). Весьма важно их своевременно распознать, чтобы оказать необходимую помощь.

Подкапсулярный разрыв иногда встречается у новорожденных от сдавления физиологически большого органа эластической реберной дугой в период изгнания плода. У некоторых новорожденных наступает вторичный или двухфазный разрыв, обычно между 2—4-ми сутками после родов. Он распознается по внезапному ухудшению общего состояния новорожденного: учащению пульса, вздутию живота, наступлению резкой анемии. Нередко у новорожденных с этой формой разрыва печени отмечаются кровоизлияния и в другие ткани, что встречается при геморрагической болезни новорожденных.

В единичных случаях описан так называемый центральный разрыв печени, т. е. образование гематомы внутри печени в результате травмы. Этот вид повреждения печени обозначают термином «гемобилия». В дальнейшем отмечены образование полости в печени и прорыв гематомы в желчные пути и в желудочно-кишечный тракт.

Помимо общих симптомов травмы печени, при этом состоянии выявляются желтуха, мелена, кровавая рвота.

После закрытой травмы печени у детей описаны вторичные желудочно-кишечные кровотечения (Е. И. Финкельсон, Э. Б. Вернекин, С. П. Миронов). Предвестниками бывают резкие боли в животе в послеоперационном периоде, кровавая рвота; на следующий день появляется примесь крови в кале, затем легкая желтуха и нарастающая анемия. Во избежание такого осложнения при первой операции повреждения печени рекомендуется хорошая обработка раны печени с подробной ревизией ее и тщательной перевязкой всех кровоточащих сосудов.

Типичным и самым опасным является разрыв печени с нарушением целости капсулы. В анамнезе на возможность такого повреждения указывают данные о месте и силе полученного удара. О серьезности повреждения свидетельствуют признаки шока и анемии. Одним из первых признаков является ослабление дыхания на правой стороне и отставание ее при дыхательных движениях. На правой стороне отмечаются местная болезненность, напряжение мышц живота. Дети старшего возраста, умеющие выражать свои ощущения, обычно жалуются на иррадиацию болей в правое плечо. Ребенок щадит правую сторону, лежит на правом боку, сгибает в тазобедренном суставе правую нижнюю конечность.

Весьма важно решить вопрос о наличии повреждения органов брюшной полости вообще, поскольку тяжелые явления могут объясняться также повреждением брюшной стенки. Здесь необходимо краткосрочное наблюдение с проведением противошоковых мероприятий. При малейшем сомнении после выведения из состояния шока показана ревизия брюшной полости. Основную опасность представляет массивное кровоизлияние в брюшную полость.

Следует учесть возможность одновременного повреждения печени, селезенки и почки.

Выход желчи в брюшную полость вызывает быстро нарастающую реакцию брюшины с напряжением мышц, брадикардией, иногда желтухой. Появляется лейкоцитоз, который при разрыве печени нарастает быстрее, чем при разрыве кишечника. Для уточнения диагноза в показанных случаях рекомендуется пункция брюшной полости и поддиафрагмального пространства. Лапароскопия пока еще не нашла широкого применения в детской травматологии.

Возможны повреждения внепеченочных желчных путей — разрыв желчного пузыря, общего желчного протока.

Поэтому при всех повреждениях печени в ходе операции рекомендуется холангиография (Welch).

На следующем месте по частоте стоят разрывы селезенки.

Различают подкапсулярный разрыв, разрыв с нарушением целости капсулы и отрыв селезенки от сосудов (ворот селезенки). Особенно часто повреждается патологически увеличенная селезенка (при инфекционных заболеваниях, болезнях крови, застойной селезенке) в виде так называемого спонтанного разрыва после незначительной травмы.

При этом выявляются основные симптомы: острое внутреннее кровотечение с явлениями шока.

На возможность разрыва селезенки указывают данные анамнеза о локализации и характере травмы. Классической считается картина нарастания интенсивности симптомов: после удара в области селезенки, нередко слабого, наступают боль, коллапс, бледность, иногда рвота. В случае разрыва селезенки в левом подреберье остается болезненность и отмечается умеренное напряжение мышц живота (слева в верхней части). При сдавлении обеими руками левого верхпего квадранта живота боль иррадиирует в верхнюю часть левого плеча (признак Кера).

По сравнению с разрывом печени раздражение брюшины при разрыве селезенки нарастает более медленно.

Основная опасность грозит от внутреннего кровоизлияния. При разрыве селезенки оно обычно распознается раньше, чем при разрыве печени. Судят по симптомам появления острого малокровия — бледности, слабому и частому пульсу, жажде, сонливости, потемнению в глазах, обмороку. Последние признаки у детей труднее оценить, особенно в младшем возрасте. Быстрое снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина указывает на продолжающееся внутреннее кровотечение. Появляется нейтрофильный лейкоцитоз как лейкоцитарная реакция на кровь в брюшной полости. Притупление в отлогих частях живота и ректальное исследование обнаруживают только массивные кровоизлияния.

Нередки двухфазные поздние разрывы селезенки после травмы. Следует отметить, что селезеночная артерия и ее ветви могут сокращаться и содействовать образованию тромбов, до некоторой степени ограничивая кровоизлияние.

Рентгенологическое исследование выявляет некоторое перемещение желудка (массивным кровоизлиянием) с изменением контуров большой кривизны. Сама селезенка — небольшой орган, ее разрыв нельзя увидеть, но иногда отмечается увеличение тени селезенки, исчезновение контура почки слева, отсутствие тени поясничной мышцы (Wang, Robbins). Рентгенологическое исследование выясняет наличие сопутствующих повреждений диафрагмы, пневмоторакса, газа в брюшной полости.

В случаях сомнения уточнить диагноз помогает пункция брюшной полости. Легче поставить диагноз одномоментного разрыва селезенки, чем двухфазного (А. 3. Чигляев).

Травматический панкреатиту детей встречается чаще, чем диагностируется (по Welch, до 4% случаев).

При изолированном повреждении отмечаются сильная боль в надчревной области, правом подреберье, болезненность и напряжение мышц, боль в спине, тяжелое общее состояние, беспокойство (А. Д. Кондратьев, Л. К. Ивопина).

Могут встречаться одновременные повреждения полых и паренхиматозных органов с присоединением явлений шока, внутреннего кровотечения, раздражения брюшины.

Распознавание облегчают данные лабораторных исследований. На повреждение поджелудочной железы указывает увеличение содержания диастазы в крови и в моче, амилазы в сыворотке, липидов, гипергликемия (А. А. Бусалов, Welch). Определение их производят на 1-е, 3-й, 5-е сутки после травмы.

В сомнительных случаях рекомендуется диагностическое чревосечение, а при всех ревизиях органов брюшной полости по поводу травм обязательна проверка состояния поджелудочной железы.

Повреждения сосудов при закрытых травмах живота могут иметь место при отрыве или разрыве брыжейки, разрывах селезенки или печени. Они распознаются как внутреннее кровотечение и по симптомам повреждения соответствующего органа.

Травматические грыжи диафрагмы и стенки живота описаны как отдельные наблюдения. Связь с травмой устанавливают с помощью анамнестических данных и по местным изменениям тканей, обычно выявляемым в ходе операции.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия