Диагностика закрытой травмы грудной клетки и органов грудной полости

08 Октября в 15:13 811 0


Различают ушибы, сотрясения и сдавления с повреждением костей или без их повреждения, без нарушения целости внутренних органов и с повреждением их. Клинические проявления соответствуют тяжести и характеру повреждений.

Переломы ребер наблюдаются наиболее часто в задних и задне-боковых отделах грудной клетки, при этом преимущественно повреждаются VIII и IX ребра. В большинстве случаев (по А. К. Муйжулису, в 48,8%) отмечен перелом одного — двух ребер, значительно   реже   (12,7%) — трех—пяти ребер без повреждения или с повреждением внутренних органов (соответственно 6,8 и 7,2%).

Перелом распознают по местной болезненности, усиливающейся при движениях, кашле, глубоком дыхании, при надавливании и сдавлении грудной клетки в сагиттальном или фронтальном направлении. Нередко чувствуется крепитация и ощущается податливость сломанного ребра. Повреждения внутренних органов проявляются кровохарканьем, подкожной эмфиземой, гемотораксом и другими осложнениями. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения костей, помогает выявить наступивший коллапс легкого, гемоторакс, пневмоторакс и другие осложнения.

Ребра обычно ломаются по внутренней поверхности, а при значительной силе сдавления (особенно в передне-заднем направлении) — по наружной поверхности.

Длительное сдавление грудной клетки приводит к так называемой травматической асфиксии с цианотическим темно-фиолетовым окрашиванием кожи лица, шеи и верхней части грудной клетки с субконъюнктивальными кровоизлияниями (вследствие нарушения оттока крови из верхней полой вены и резкого повышения давления в ней). Судьба пострадавшего зависит от наличия и тяжести повреждений внутренних органов.

Травматический шок в данном случае плевропульмональный, в основном нервнорефлекторного характера, хотя могут иметь значение кровотечение и плазмопотеря с быстро проходящей эректильной фазой и последующей торпидной фазой, степень которой зависит от тяжести травмы и повреждений органов грудной полости.
Травматические осложнения связаны с нарушением целости органов п тканей.

Чаще всего отмечается подкожная эмфизема в результате повреждения плевры и легкого. Она распознается осмотром (характерное припухание) и крепитацией при ощупывании. Эта крепитация существенно отличается от крепитации отломков перелома, располагается под кожей, а крепитация перелома — только в месте его. В большинстве случаев подкожная эмфизема не прогрессирует, протекает легко и самостоятельно рассасывается.

Гемоторакс возникает в результате кровоизлияния в полость плевры из поврежденных межреберных сосудов, внутренней грудной артерии илп сосудов легкого. К излившейся крови в ближайшие часы примешивается экссудат и развивается гемоплеврит.

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения в полость плевры, от сдавления легкого излившейся кровью с уменьшением легочной вентиляции, смещением органов грудной полости от возникающего при этом нарушения гемодинамики.

Нередко в плевральной полости одновременно с кровью содержится воздух, т. е. имеется пневмогемоторакс или гемопневмоторакс в зависимости от количественного преобладания воздуха или крови. Срочная помощь требуется при напряженном пневмотораксе.

При быстром выпадении фибрина или при спайках возникает ограниченный гемоторакс. Иногда вся излившаяся кровь представляет сплошной сгусток — так называемый свернувшийся гемоторакс.

На пораженной стороне грудная клетка отстает при дыхании, межреберные промежутки несколько расширены, перкуторный звук притуплён (при отсутствии воздуха в плевральной полости), дыхание и голосовое дрожание ослаблены. Верхняя граница притупления звука соответствует линии Соколова — Дамуазо — Эллиса, над ней (в результате сдавления легкого) — бронхиальное дыхание и притупленно-тимпанический звук.

Кровохарканье — достоверный, но непостоянный признак, свидетельствующий о повреждении легочной ткани. Оно при закрытой травме груди не частое (у 14 из 414 пострадавших, по данным А. К. Муйжулиса) и в большинстве случаев проходит по улучшении состояния.

Коллапс легких и так называемое влажное легкое возникают в результате сомато-вегетативного рефлекса на сокращающиесь элементы трахео-бронхиального дерева и сосудов легких, а также на бронхиальные железы (с последующим сужением просвета бронхов и бронхиол, гиперсекрециен слизи, застоем крови в сосудах и с повышением проницаемости стенок).

Нервнорефлекторным путем объясняются псевдоперитонеальный синдром (симптомы раздражения брюшины без повреждения брюшных стенок и органов брюшной полости) и релаксация диафрагмы, наблюдающиеся в отдельных случаях при закрытой травме груди.



Пневмония развивается на фоне недостаточной вентиляции легких с задержкой мокроты, ателектазом, застоем крови в легких. В остром периоде отмечается ограничение объема дыхательных движений грудной клетки и передней брюшной стенки. Особенно ясно это выявляется пневмографией.

Аналогично возникновение бронхита. Следует учесть, что из-за сильной боли при дыхательных движениях пострадавшие дышат поверхностно, стараются задержать кашель.

Неврит межреберного нерва иногда является последствием травмы, характеризуется болями в области его иннервации. В отдельных случаях (2 из 414 наблюдений А. К. Муйжулиса) наступило обострение имевшегося у пострадавшего раньше туберкулезного процесса в легких.

Диагностика воспалительных процессов средостения

Диагностика воспалительных процессов в средостении представляет определенные трудности в связи с глубиной залегания и с многообразием расположенных в средостении органов и тканей. Патологические процессы сопровождаются так называемым медиастинальным синдромом: цианозом, одышкой, нарушениями сердечной деятельности, болями за грудиной, отеком шеи и лица, расширением подкожных вен груди («голова медузы») и другими проявлениями, в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Так, острый гнойный медиастинит протекает с высокой температурой и высоким лейкоцитозом, наблюдаются дисфагия, хрипота (Б. В. Петровский).

Воспалительные процессы в средостении могут развиться от разных причин: прободения глотки, пищевода и трахеи инородным телом, в результате ранения, патологического процесса, эндоскопии, распространения воспаления из заглоточного пространства и шеи, перехода нагноения из лимфатических узлов средостения, расхождения швов при операциях на пищеводе, на шее, при торакальных операциях.

При локализации воспалительного процесса в верхнем отделе переднего средостения образуется местный отек тканей, отек шеи и головы от сдавления крупных вен. При расположении очага воспаления в заднем средостении местные симптомы менее заметны, однако нередко отмечается проникновение воздуха из пищевода или трахеи в средостение в виде эмфиземы, распространяющейся вверх на шею п прощупываемую в виде крепитации над ключицами (Ravitch, Sabiston).

Хронический медиастинит может развиться из острого пли может протекать с самого начала в хронической форме, в результате как гнойной, так специфической инфекции. Различают асептический, инфекционный специфический и инфекционный неспецифпческип медиастинит (Е. В. Потемкина).

При рентгенологическом исследовании видно расширение тени средостения, которая при любой проекции не отделима от средостения, имеет треугольную форму с четкой нижней границей в виде вогнутой линии. Иногда отмечаются эмфизема средостения, уплотнение плевры, а также выпот в плевральной полости. При перфорации пищевода могут выявляться короткие и узкие свищевые ходы, идущие от пищевода к околопищеводной клетчатке, в некоторых случаях возникает полость гнойника в средостении. Диагноз уточняют томограммы, произведенные в двух проекциях (Б. К. Осипов).

При неясности диагноза рекомендуется медиастинография с использованием пневмомедиастинума (Condorelli) или медпастпноскопии (Daniel) .

Рентгенологически у новорожденного с дыхательной недостаточностью нередко выявляется значительное смещение срединной тени в о дну сторону — появляется симптом «обнаженного позвоночника». Наиболее частые причины: врожденная лобарная эмфизема, ателектаз в результате аспирации, односторонняя полная агенезия легкого, напряженный пневмоторакс, большие нлевроперитопеальные грыжи диафрагмы (Dietzsch).

Туберкулез лимфатических узлов средостения. В средостении располагаются лимфатические узлы, которые поражаются при первичном заболевании легкого туберкулезом. При этом очаг в легком может оставаться малозаметным или совсем незаметным.

Поражение лимфатических узлов, как правило, обнаруживается в среднем и заднем средостении, у крупных бронхов п трахеи, обычно на» стороне поражения легкого, но иногда и на другой стороне. В единичных случаях увеличенные лимфатические узлы могут сдавливать бронх пли прорываться в него и вызывать коллапс с соответствующими симптомами. Чаще медленное рубцевание процесса приводит к постепенному сужению бронха (бронхостенозу) или к вспышке процесса, особенно в средней доле (Ravitch, Sabiston).

Диагноз уточняют анализом клинического течения, пробами на туберкулез и рентгенологическим исследованпем, включая томографию.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия