Диагностика заболеваний брюшной стенки и грыжи живота. Флегмона новорожденных

14 Октября в 21:14 620 0


Флегмона новорожденных. Заболевание нередко начинается как от пупка, так и в других местах брюшной и грудной стенки при проникновении инфекции в тонкую и легко повреждаемую кожу. Процесс быстро распространяется по лимфатическим щелям и сосудам. Кровеносные сосуды тромбируются, иногда микробными эмболами. Появляются воспалительные изменения стенок сосудов, окружающая ткань пропитывается экссудатом, инфильтрируется. Быстро наступает некроз участков клетчатки без выраженной воспалительной реакции со стороны окружающих тканей. В результате некроза подкожной клетчатки кожа отслаивается, некротизируется и отторгается.

Простая форма некротической флегмоны, более легкая и редкая (по Г. А. Баирову, в 39% случаев), протекает с менее выраженным токсикозом: местный процесс развивается быстрее, чем изменяется общее состояние ребенка, он распознается по резкой болезненности, покраснению и отеку кожи. Цвет кожи становится ярко-красным с фиолетовым оттенком, что указывает на нарушение кровоснабжения и на начинающийся некроз. Флегмона быстро прогрессирует, края кожи становятся подрытыми, расплавляются, поверхностные покровы широко отслаиваются. Оголяются фасции и мышцы брюшной и грудной стенок. Общее состояние становится тяжелым, септическим.

Несколько чаще встречается бурно протекающая токсико-септическая форма некротической флегмоны новорожденных. При ней местные явления бурно нарастают каждый час, однако еще быстрее развивается токсикоз с высокой температурой, рвотой, быстрым ухудшением общего состояния. Вначале ребенок беспокойный, но вскоре он становится вялым, адинамичным. Нередко он погибает в ближайшие сутки после рождения либо его заболевание переходит в тяжелый  сепсис. Последующее отторжение некротических тканей сопровождается некоторым улучшением общего состояния.

Рожистое воспаление брюшной стенки у новорожденных встречается крайне редко. У детей более старшего возраста можно найти входные ворота для инфекции в виде ссадины, ранения или потертости кожных покровов. В этих случаях имеют место покраснение и гиперемия кожи с четкими краями, при пальпации ощущается граница отечной кожи.

Некроз подкожной клетчатки новорожденных (подкожный адипонекроз) протекает медленно, без резкого ухудшения общего состояния. В подкожной клетчатке прощупываются множественные плотные и безболезненные инфильтраты.

При абсцессе грудной и брюшной стенки пальпируется ограниченная и болезненная припухлость с флюктуацией.
Из осложнепий на почве воспалительных процессов в мягких тканях самыми вероятными являются перитонит и сепсис.

У новорожденных острый гнойный перитонит нередко является осложнением пупочного сепсиса, в единичных случаях — перфорации язвы желудка или кишечника, паранефрита и аппендицита. Заболевание с самого начала протекает крайне тяжело.

Живот резко вздут вследствие растяжения, кожа блестящая, под ней видна сеть расширенных вен. При пальпации живота, даже поверхностной, ребенок становится беспокойным, что позволяет судить о болезненности и заподозрить перитонит.

Напряжение мышц брюшной стенки у новорожденных и грудных детей определить трудно, даже после опорожнения кишечника. Т. П. Краснобаев указал на напряжение прямых мышц при переходе воспалительного процесса на пупочные сосуды. Симптом Щеткина — Блюмберга не определяется.

Сепсису новорожденных и детей первых недель жизни встречается относительно часто, причем самыми частыми входными воротами инфекции является пупок. Следует учесть, что местные симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать. Поэтому криптогенный сепсис у грудных детей первых недель жизни в большинстве случаев, вероятно, вызван нераспознанной инфекцией пупка.

Ребенок отказывается от груди, беспокоен, цвет кожи серо-бледный, живот вздут, отмечается рвота. Повышение температуры бывает не во всех случаях. Диагностически важным является симптом увеличения селезенки, однако он выявляется не всегда. Желтуха, гипопротромбинемия и кровоизлияния под кожу свидетельствуют о токсическом или инфекционном поражении печени. На коже появляются полиморфные высыпания, иногда с геморрагическим оттенком.



Лейкоцитоз быстро нарастает и достигает высоких цифр. Картина белой крови показывает сильный сдвиг влево. Гемокультурой нередко удается выявить возбудитель: гемолитический стрептококк или стафилококк, реже кишечную палочку и другие микробы (Л. Саломонсен).

Клиническая картина изменчива. Наряду с токсемией, быстро приводящей к смерти, встречаются относительно доброкачественные случаи.

Наружные грыжи живота распознаются по выпячиванию внутренних оргапов из брюшной полости через брюшную стенку под кожные покровы тела.

Врожденные грыжи у части детей имеются ко времени рождения или выявляются при дальнейшем развитии ребенка.

Особую группу составляют грыжи после травм и операций.

Распознаванию помогают данные анамнеза, осмотр, пальпация, учет анатомически «слабых мест» брюшной стенки.

В зависимости от локализации, размеров и содержимого грыжи функциональные нарушения могут отсутствовать или проявляться в различной степени. Выпячивание исчезает при вправлении содержимого грыжи, что сопровождается урчанием при уходе кишечных петель в брюшную полость.

При ущемлении возникают боль на месте ущемления, тошнота, рвота, т. е. явления непроходимости.

Щели и грыжи белой линии (эпигастральные грыжи) в большинстве случаев никаких жалоб не вызывают и обнаруживаются при обследовании ребенка по другому поводу. Однако у некоторых детей, чаще невропатов, отмечаются приступы болей в пупочной или надчревной области, напоминающие колики при желчнокаменной или мочекаменной болезни.

Ребенок во время приступа кричит от боли, корчится, хватается за живот (над пупком), бледнеет, рвоты обычно не бывает. Приступ быстро (обычно самостоятельно) проходит, и ребенок опять чувствует себя хорошо. Эти болевые приступы считаются характерными для эпигастральной грыжи или липомы белой линии, объясняются тягой пристеночной брюшины (особенно после приема пищи заполненным желудком, кишечником, а также большим сальником).

Дифференцировать их приходится с заболеваниями желудка, желчных путей и почек.

Пупочная грыжа встречается весьма часто и распознается при осмотре.

В пуповине мезодермальная ткань (эмбриональный адвентиций, вартонов студень) сопровождает в основном пупочные артерии, проходящие по нижней части пупочного кольца. В течение первых недель жизни она превращается в обычную соединительную ткань. Здесь же проходит и пупочная вена. Таким образом, после отпадения пуповины у каждого ребенка в верхней части пупочного кольца образуется анатомически «слабое место».

Появлению грыжи способствуют заболевания, сопровождающиеся напряжением брюшного пресса.

У лежащего на спине ребенка, без напряжения мышц живота грыжа видна на месте пупка в виде опорожненного кармана, с тонкой кожей, с легко смещаемыми друг против друга стенками. Грыжевые ворота ощущаются как хорошо отграниченное отверстие в передней стенке живота, разной величины, с четкими краями.

При вставании ребенка и при напряжении брюшного пресса (при кашле, плаче и крике) появляется выпячивание — от небольшого до размеров грецкого ореха и даже яблока. Выпячивание исчезает, когда ребенок ложится и успокаивается. Петли кишечника при этом со своеобразным урчанием вправляются сами. Край большого сальника может оказаться приросшим к грыжевому мешку и не вправляться.

В большинстве случаев каких-либо нарушений не наблюдается. Однако при спайках могут возникнуть боли от натяжения пристеночной брюшины. Наряду с эпигастральными грыжами они могут вызвать «пупочные колики».

Ущемление пупочной грыжи отмечается крайне редко, поскольку в положении лежа на спине грыжевое содержимое самостоятельно вправляется.

Следует учесть, что в результате продолжающегося развития тканей в области пупка со временем пупочные грыжи уменьшаются, даже могут исчезнуть.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия