Диагностика врожденного внутреннего закрытия тонкого кишечника

14 Октября в 22:12 798 0


Врожденное внутреннее закрытие просвета кишок встречается в виде атрезий или стеноза. Иногда их трудно отличить, поэтому Ladd, В. Тошовскии, О. Вихитил и др. в таких случаях пользовались этим общим названием (рис. 124).

Схемы форм атрезий кишечника (по Meissner).
Рис. 124. Схемы форм атрезий кишечника (по Meissner).
а — закрытие просвета перепонкой  (мембраной);  б — соединение сегментов кишечника тяжом; в — полное отсутствие связи между сегментами кишечника.

При атрезии кишечника симптомы соответствуют картине полной непроходимости кишечника, отличающейся в зависимости от локализации.

Атрезии встречаются в одном случае на 10 000—20 000 родов, нередко они множественные; 25% атрезии приходится на двенадцатиперстную кишку, 83—95% — на весь тонкий кишечник, 5—7% —на толстый кишечник (В. Тошовский, О. Вихитил)  (рис. 125).

Схема локализации атрезии кишечника (по данным Gross).
Рис. 125. Схема локализации атрезии кишечника (по данным Gross).

Первый признак, вызывающий подозрение на возможность врожденной непроходимости пищеварительного тракта, — это гидрамнион матери (плод не проглатывал околоплодных вод).

У ребенка основным симптомом является рвота. Чем выше (проксимально, краниально) уровень атрезии, тем раньше наступает рвота; она усиливается при попытках кормления. Если атрезия локализуется над сосочком двенадцатиперстной кишки (сосочком Фатера), то в рвотных массах желчи не бывает. При самых частых (около 25% случаев) атрезиях, расположенных в двенадцатиперстной кишке дистальнее места впадения желчного протока, рвотные массы окрашены желчью, содержат принятое при кормлении молоко, уже свернувшееся и с кислым запахом.

Атрезии тонкого кишечника вызывают рвоту позднее, но все же на первые сутки жизни; рвота тогда более обильная, содержит желчь.

При врожденной атрезии меконий может отходить из дистальных отделов кишечника в небольшом   количестве, он   сухой и твердой    консистенции, серовато-зеленого цвета, отличающегося от дегтеобразного   вида   нормального мекония.

Состав мекония исследуют пробой Фербера, выявляющей присутствие прошедших через кишечник плода проглоченных с околоплодными водами ороговевших эпителиальных клеток кожи плода. Эта проба имеет большое значение в первые 48 часов жизни (Gross).

Вздутие живота может отсутствовать в первые часы и даже в первые двое суток жизни новорожденного, но в дальнейшем этот симптом всегда имеется. При атрезии двенадцатиперстной кишки вздувается надчревная область, и при атрезиях более дистальных отделов кишечника вздут и напряжен весь живот (Gross, О. Тошовский, О. Вихитил).

Волны перистальтики при атрезии двенадцатиперстной кишки видны в надчревной области, идут слева направо и книзу. При атрезии в тощей или толстой кишках они вырисовываются в соответствующей области через брюшную стенку. Вскоре присоединяется подъем температуры вначале от дегидратации, затем от осложнения перитонитом.

Рентгенограммы производятся при вертикальном положении ребенка и в двух проекциях (но не непосредственно после рвоты!). Характерно вздутие петель кишечника над атрезией с образованием уровней, между тем как дистальнее кишечник совершенно не содержит газов. При атрезии в пределах двенадцатиперстной кишки видны два уровня («зеркала»). Чем дистальнее атрезия, тем больше уровней в кишечнике. Не рекомендуется применять взвесь бария и контрастную ирригоскопию.



Диагноз атрезии кишечника или подозрение на нее являются абсолютным показанием к срочной операции.

Симптомы стеноза кишечника подобны наблюдаемым при атрезии, но они не столь выражены и не всегда появляются сразу после рождения, зависят от степени сужения и от его расположения, обычно только в одном месте кишечника (рис. 126).

Локализация врожденных стенозов кишечного тракта (по данным Gross).
Рис. 126. Локализация врожденных стенозов кишечного тракта (по данным Gross).

У новорожденных меконий при выраженном стенозе встречается в небольшом количестве и отличается от вида нормального мекония, но при исследовании по Ферберу в небольшом количестве обнаруживаются ороговевшие эпителиальные клетки кожи плода.

Приблизительно у половины детей со стенозом кишечника симптомы появляются на первой или второй неделе после рождения по типу низкой кишечной непроходимости.

Основной симптом — рвота, нередко упорная и бурная, чередующаяся с промежутками покоя. Рвотные массы обычно содержат желчь, поскольку стеноз локализуется дистальнее фатерова сосочка.

Вздутие всего живота отмечается при дистально расположенном стенозе, ограничивается надчревной областью при стенозе двенадцатиперстной кишки. Стул обычно редкий и в небольшом количестве, слабо нарастает вес ребенка.

Симптомы сужения в большинстве случаев выявляются позднее, нередко мало характерны. Это — повторяющаяся рвота, перемежающиеся боли в животе, отставание в весе и физическом развитии. При осмотре отмечается вздутие живота, иногда волны перистальтики.

Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Достаточно произвести обычное обзорное исследование без контрастной взвеси, выявляющее расширение петель кишечника над сужением. В отдельных случаях для выявления места нарушения пассажа кишечника необходимо введение контрастной взвеси.

Дифференцировать врожденный стеноз кишечника прежде всего приходится с атрезией. При сильной степени сужения симптомы почти одинаковы, появляются сразу после рождения. Отличить помогают проба Фербера и рентгенологическое исследование: дистальнее препятствия газов в кишечнике при атрезии нет, при стенозе всегда имеются, хотя иногда в небольшом количестве.

При менее выраженном сужении симптомы мало характерные. Наличие вздутия живота (в надчревной области) или метеоризма, видимая перистальтика кишечника, обнаруживаемые повторным осмотром, позволяют заподозрить врожденное препятствие пассажу.

В случае сомнения рентгенологическое исследование с введением взвеси бария уточняет диагноз.

Труднее дифференцировать врожденный стеноз с сужением просвета кишечника, вызванным давлением снаружи. Отличить позволяют дополнительные симптомы, характерные для каждого из этих состояний.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия