Диагностика врожденного пилоростеноза

14 Октября в 21:54 1133 0


Нарушения фиксации двенадцатиперстной кишки

При истинной гиперфиксации дистальной части двенадцатиперстной кишки и ее перехода в тощую кишку (flexura duodeno-jejunalis) тяжи и складки брюшины могут сдавливать просвет и вызвать картину высокой непроходимости кишечника, в большинстве случаев острой и полной, реже частичной и временной (В. Тошовский, О. Вихитил).

При ложной гиперфиксации в результате незаконченного поворота кишечника двенадцатиперстная кишка и весь остальной кишечник не фиксированы, а висят свободно. В основе аномалии — несостоявшаяся фиксация кишечника, проявляющаяся нарушением пассажа, обычно в виде частичной высокой непроходимости кишечника.

Наконец, описаны отдельные случаи функциональной непроходимости двенадцатиперстной кишки с проявлениями высокой непроходимости кишечника, но без анатомических изменений и механических препятствий. Она объясняется спазмом так называемого сфинктера Ошнера (под фатеровым сосочком двенадцатиперстной кишки) и неврогенными нарушениями, как при врожденном мегаколоне или неврогенной непроходимости Ирасека — Зульцера — Вильсона (В. Тошовский, О. Вихитил).

Врожденный пилоростеноз

Ведущим симптомом является рвота фонтаном. У отдельных детей она появляется уже в первые дни, чаще на второй — четвертой неделе. Рвота фонтаном наступает после каждого кормления, достигает большой интенсивности в течение одной — двух недель. Рвотные массы свежим и створоженным молоком резко кислой реакции, иногда (по Benson, в 3—5% случаев) содержат коричневатые прожилки (гематин), принимают буроватый цвет и даже цвет кофейной гущи, не содержат желчи. Наряду со значительным повышением общей кислотности отмечается резкое снижение соляной кислоты.

Количество рвотных масс со второй недели заболевания, когда уже наступает расширение желудка, больше количества молока последнего кормления, что объясняется повышенной секрецией желудочного сока и задержкой пищи в желудке. В результате ребенок остается голодным и жадно вновь берет грудь или бутылочку.

Плач и беспокойство ребенка дают основание подозревать наличие болей, вероятно обусловленных спазмами желудка.

Результатом недостаточного приема пищи являются изменения характера стула и запор. «Голодный стул» бывает в небольшом количестве, он твердый, темно-коричневый и зеленый. «Голодный понос» имеет вид зеленых брызг, что дает повод смешивать его с диспепсическим стулом.

Вес ребенка падает тем быстрее, чем моложе ребенок. Нарушается водно-солевой баланс, наступают дегидратация и метаболический алкалоз. Вследствие потери соляной кислоты с рвотой наступает недостаточность хлора и калия. Нонограммы отмечают гипохлоремию, гипокалиемию и рост щелочных резервов.

В результате гипокалпемпи зубец Т электрокардиограммы удлиняется и уплощается.

Гипохлоремия угрожает гппохлоремической (пилорической) комой, которая выражается в сонливости, мышечной гипотонии, поверхностном дыхании, помрачении сознания. Отмечается олигурия, которая до некоторой степени компенсирует алкалоз задержкой кпслых продуктов обмена. Этим объясняется отсутствие тетании, несмотря на повышение щелочных резервов (К. Г. Шефер).

Недостаточность количества калорий и потеря жидкости наряду с падением веса приводят к исчезновению подкожножирового слоя; кожа становится сухой и бледной. Характерные глубокие складки на лбу придают лицу старческий вид. Иногда выражение лица обозначают «злым» или «голодным», чаще считают горестным и страдальческим (рис. 120).

Для пилоростеноза характерно усиление перистальтики желудка, особенно появляющейся после кормления, поглаживания или постукивания области желудка: под левой реберной дугой выступает волна перистальтики, направляющаяся слева направо. Перистальтическую волну можно вызвать по области желудка; после этого иногда возникает также рвота.



Нередко удается прощупать привратник в виде подвижного уплотнения, по форме и величине напоминающего маслину (рис. 121). Его находят у наружного края правой прямой мышцы живота, книзу от реберной дуги, иногда под самой печенью, а при расширении желудка — на уровне пупка. Исследование рекомендуется проводить сначала поверхностными, а затем более глубокими круговыми движениями концов пальцев левой руки врача, находящегося слева от ребенка (рис. 122).

Пилоростеноз с удлинением канала привратника, утолщением и изменением мышечного слоя (по Grob)
Рис. 121. Пилоростеноз с удлинением канала привратника, утолщением и изменением мышечного слоя (по Grob).

Ребенку перед тем дают выпить чай, молоко, чтобы его успокоить и в то же время вызвать спазм привратника. Для обнаружения привратника рекомендуют провести повторные исследования симметричных участков живота (рис. 122, 123).

Обзорная рентгенография и рентгеноскопия выявляют расширенный желудок с большим воздушным пузырем.

Поперечноободочная кишка смещена вниз, петли тонкого кишечника содержат мало газов.

Контрастное рентгенологическое исследование показано только в случае сомнения.

Взвесь бария дают через 3—4 часа после последнего кормления (О. Л. Цимбал), по совету С. Д. Терновского 2 чайные ложки бария одновременно с 50—60 мл грудного молока.

У истощенных и обезвоженных детей снижается сопротивляемость организма. Они часто болеют гнойничковыми заболеваниями, отитом, сепсисом, бронхопневмониями. Могут присоединиться гастрит, язва желудка, в связи с чем и после успешной операции (пилоромиотомии) рвота может продолжаться.

Дифференцировать врожденный пилоростеноз приходится в первую очередь со спазмом привратника, затем с псевдопилороспазмом, препило-рической атрезией, грыжей пищеводного отверстия, врожденным стенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки, высокой непроходимостью кишечника и привычной рвотой грудных детей (табл. 14).

Таблица 14. Отличия пилороспазма от пилоростеноза (по Н. И. Ланговому)
Отличия пилороспазма от пилоростеноза (по Н. И. Ланговому)

Приведенная схема Н. И. Лангового до сих пор не потеряла своего значения и позволяет судить об истинном характере заболевания.

Причиной сильной рвоты у новорожденных может оказаться также недостаточность надпочечников — синдром недостаточности солей, адрено-генитальный синдром с потерей солей, а также псевдопилороспазм.

Введение физиологического раствора немедленно прекращает рвоту такого происхождения.

Отсутствие примеси желчи к рвотным массам позволяет исключить пороки развития кишечника дистальнее впадения желчных путей.

Начало заболевания отличает пилоростеноз от препилорической атрезии, от внутренних и внешних сужений двенадцатиперстной кишки и от грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Дифференцирование возможно на основании особенностей клинических и рентгенологических признаков.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия