Диагностика первичных перитонитов

19 Октября в 22:16 539 0


Первичные перитониты встречаются в основном в детском возрасте. Микробы проникают чаще гематогенным путем, однако не исключена возможность лимфогенного, энтерогенного и генитального (вагинального) проникновения (Н. В. Захаров, Н. Е. Сурин, Ст. Димитров, Б. Баев, Ю. Тошев, А. Аврамов, Grob).

Пневмококковый (диплококковый) перитонит был самым частым, однако стал редким благодаря применению антибиотиков и сульфаниламидов при лечении тонзиллитов и заболеваний верхних дыхательных путей. Он носил название «перитонита маленьких девочек», поскольку встречался чаще у девочек в возрасте 6—10 лет.

После 10 лет у девочек во влагалище появляется палочка Дедерлеина, обусловливающая кислую реакцию, неблагоприятную для развития пневмококков; палочкп Дедерлейна исчезают из влагалища, чем объясняют резкое снижение заболеваемости пневмококковым перитонитом после этого возраста.

Однако Н. В. Захаров, не отрицая возможности восхождения инфекции из гениталий девочек, наиболее вероятным считал гематогенный путь.

В наших наблюдениях этот путь был основным.

Заболевание начинается бурно, протекает с высокой температурой, тяжелым общим состоянием, разлитыми болями в животе, с выраженным защитным напряжением мышц живота. Наступают частая рвота, понос со слизистым зловонным стулом. Лейкоцитоз с самого начала высокий, достигает 30 000—40 000. Характерно появление herpes labialis.

Пневмококковый перитонит может протекать как молниеносно-токсическая, септик онп иемическая и ограниченная формы. При первой форме ребенок быстро погибает от тяжелой интоксикации и в брюшной полости не успевает развиться гной (М. И. Кокочашвили).

При септико-пиемической форме в отличие от острого аппендицита заболевание начинается сразу тяжело: отмечается высокая температура, частая рвота, брюшная стенка напряжена равномерно, без более выраженной болезненности и напряженности в правой подвздошной области.

При ограниченной форме, частой в прошлом, заболевание начиналось диффузными явлениями со стороны брюшины, но вскоре ограничивалось нижним пли передним отделом брюшной полости. Общее состояние постепенно улучшалось, температура снижалась, острые перитонеальные явления затихали. Некоторое время продолжались рвота и понос, иногда с кровянисто-слизистым отделяемым. Гной скапливался между большим сальником и передней стенкой брюшной полости, обычно через 4—5 недель он прорывался наружу через пупок.
В сомнительных случаях показана лапаротомия, чтобы исключить прободной перитонит.

Экссудат при пневмококковом перитоните без запаха, густой, желтоватый, нередко с большим количеством фибрина. В мазке и в посеве находят пневмококки. Отросток слепой кишки не изменен; не наблюдается при этом также прободения других полых органов брюшной полости.

Дифференцировать пневмококковый перитонит приходится в первую очередь с острым аппендицитом и с прободным перитонитом (табл. 17).

Таблица 17. Схема дифференцирования пневмококкового перитонита и острого аппендицита (по Ст. Димитрову с соавторами, с некоторым сокращением)
Схема дифференцирования пневмококкового перитонита и острого аппендицита

Пневмония тоже может сопровождаться рвотой, лейкоцитозом, высокой температурой, вздутием и чувствительностью живота. При перкуссии и аускультации в начале заболевания изменений в легких можно не обнаружить. Однако дыхание учащено, наблюдается раздувание крыльев носа. При пальпации нет выраженной болезненности живота, отсутствует защитное напряжение мышц.

Начальные изменения в легких при пневмонии выявляют с помощью рентгенологического исследования.

Стрептококковый перитонит в настоящее время тоже стал редким в результате широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов при ангине, роже, скарлатине и других заболеваниях, после которых он иногда возникал гематогенным путем.

Следует отметить, что при пневмококковом перитоните обычно высевают дипло-стрептококки.

Заболевание начинается высокой температурой, тяжелым общим состоянием, рвотой, высоким лейкоцитозом, диффузной болезненностью и сильным защитным напряжением мышц живота.



Отличить его от прободного перитонита трудно. При операции находили свободный экссудат в брюшной полости без запаха, более жидтаги, чем при прободном перитоните и пневмококковом перитоните. В мазке и в посеве выявлялись стрептококки.

При редком перитоните, вызванном кишечной палочкой, иногда не обнаруживалось прободения или повреждения полых органов. Не исключалась возможность диапедеза, т. е. проникновения через неповрежденную стенку кишечника, однако в таких случаях всегда следует сначала тщательно искать перфорацию или местный процесс, снижающий жизнеспособность кишечника (заворот, ущемление, воспаление).

Абактерпальный (вискозный) перитонит с доброкачественным течением стал наблюдаться в последние 20 лет, чаще в холодное время года. Заболевают в основном дети в возрасте 2—8 лет, чаще девочки (Grob).

Начало заболевания острое с температурой 37,5—39°, тошнотой, рвотой и болями по всему животу, около пупка или в подвздошной области; лейкоцитоз 10 000—15 000. Общее состояние остается относительно удовлетворительным. В брюшной и тазовой полости выявляется экссудат.

Трудно исключить острый аппендицит, поэтому обычно приходится прибегать к операции, во время которой обнаруживают в большом количестве вискозный, т. е. вязкий, тягучий и слизистый, экссудат, обычно мутный, как бы с примесью молока. Петли кишечника гиперемированы, органы брюшной полости и отросток слепой кишки без изменений. Экссудат стерильный, в нем находят полинуклеарные лейкоциты.

Туберкулезный перитонит еще изредка встречается у детей старшего возраста и подростков как вторичное поражение при туберкулезном процессе другой локализации.

При экссудативной форме в брюшной полости скопляется прозрачная жидкость, отличающаяся от транссудата более высоким содержанием белка. По мере накопления ее живот увеличивается, его стенки напрягаются, пупок сглаживается. Жидкость выявляется притуплением перкуторного звука и определением флюктуации. Со временем наступают затруднения дыхания, сердцебиение, нарушение кровооттока от нижних конечностей; температура субфебрильная, с повышениями.

Дифференцировать приходится с асцитом. В отличие от последнего выпот при туберкулезном перитоните нередко осумковывается, может не перемещаться при изменении положения тела. При асците, вызванном повышением давления в воротной вене, отмечается расширение вен брюшной стенки, в основном вокруг пупка. Выявляются заболевания сердца, почек, печени и др., при которых в брюшной полости скопляется транссудат. Пробная пункция позволяет определить характер жидкости, ее прозрачность, удельный вес, содержание белковых веществ, минеральных солей, клеточный состав.

При слипчивой, или «сухой», форме (пластической форме по А. А. Киселю) между органами брюпщой полости появляются обширные спайки. Вначале заболевание протекает бессимптомно. Живот не увеличивается, но иногда вздувается от нарушений проходимости кишечника спайками. При пальпации живот болезненный, местами прощупываются уплотнения в брюшной полости. Температура субфебрильная, общее состояние ребенка сравнительно удовлетворительное, кроме периодов нарушения проходимости.

При казеозной (узловатой, опухолевидной, язвенно-гнойной) форме общее состояние тяжелое, температура повышается. Брюшина утолщена, на ней множественные узелки с творожистыми и гнойными очагами.

Наряду с ними могут появиться большие инфильтраты, обычно около пупка и в правой подвздошной области, которые при пальпации могут напоминать опухоль. Перкуторно зоны тимпанита чередуются с  зонами притупления. В отдельных случаях появляется свищ пупка, через который выделяется жидкий гной вместе с калом из пораженной петли кишки.

Во всех случаях туберкулезного перитонита тяжелый специфический процесс ослабляет и истощает организм ребенка. Возникающие внутри-брюшинные спайки иногда вызывают механическую непроходимость.

Установить диагноз в начале заболевания трудно. Истинный характер заболевания выявляется в процессе дальнейшего течения, на основе данных о туберкулезе другой локализации, результатов рентгенологических и лабораторных исследований и, наконец, прививкой экссудата морской свинке.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия