Диагностика острых заболеваний кишечника

19 Октября в 21:57 705 0


Слизисто-перепончатый колит (colitis pseudomembranacea s. colica mucosa). У детей-невропатов и страдающих аллергическим диатезом наблюдается спастическая колопатия в виде периодических поносов с приступами болей в животе, обильной примеси слизи к калу или «слизистых колик» по типу «ложных поносов» (colite seche). Без нарушения общего состояния и без повышения температуры появляются судорожные боли (колика) в нижней части живота, после чего отходят слизистые пленки, лентообразные или в виде слизистой трубки.

В основе заболевания лежат гиперкинетические и вазомоторно-сек-реторные расстройства. Из муциногена в спастически сокращенных участках толстой кишки усиленно образуются   зерна   муцина. В слизи содержатся эозинофилы, что указывает на аллергический характер колики (И. Ф. Лорие, К. Г. Шефер).

Гангрена кишечника. Вторичная гангрена кишечника возникает как осложнение в результате ущемления, странгуляции, заворота кишечника, тромбоза и эмболии сосудов кишечника, обширных повреждений с отрывом брыжейки и т. д. Симптомы зависят от основного заболевания, выражаются непроходимостью и перитонитом (см. соответствующие заболевания).

Гангрена кишечника как самостоятельное заболевание наблюдалась во время и после Великой Отечественной войны в окрестностях г. Любека и в северных районах Германии. Оно было вызвано особым возбудителем — Bacterium enterotoxicum.

Процесс поражал участки подвздошной кишки, а также другие отделы пищеварительного тракта, особенно у детей раннего возраста и у лиц старческого возраста. Заболевание начиналось поносом с примесью крови, высокой температурой, лейкоцитозом, быстро нарастали явления интоксикации (К. Г. Шефер).

Воспалительный процесс в кишечнике приводил к образованию струпов, некрозов и перфорации.

Заболевание приходилось дифференцировать от инвагинации, токсической дизентерии, алиментарной интоксикации. В этом отношении определенные указания давало рентгенологическое исследование. Вначале выявлялось вздутие тонкого кишечника, а через несколько суток в пораженном участке определялось сильное набухание и уплотнение стенки.

При перфорации наступали симптомы прободного перитонита.

Туберкулез кишечника

Отмечено, что именно в детском возрасте может произойти первичное поражение кишечника с местом внедрения палочки Коха в организм. Однако чаще туберкулез кишечника возникает вторично, при наличии заболевания туберкулезом легких и др. Возникновению специфического процесса в кишечнике способствуют острый и хронический колит и другие заболевания кишечника.

Чаще всего наблюдался специфический илеотифлит, реже процесс локализовался в других отделах кишечника.

Для туберкулеза кишечника характерны циркулярные язвы с вовлечением регионарных (илеоцекальных) брыжеечных лимфатических узлов. Заболевание протекает хронически. Одновременно с появлением новых бугорков и язв идет рубцевание, нередко приводящее к стенозу. Иногда появляется кровотечение, может наступить даже прободение.

Клиническая картина и течение заболевания мало характерна. Наряду с нарушениями кишечной деятельности (понос, запор, обилие газов, урчание, боли в животе) отмечаются подъемы температуры, потливость и другие вегетативные расстройства.

При пальпации удается прощупать болезненное уплотнение в области слепой кишки и конечной части подвздошной кишки вместе с увеличенными илеоцекальными лимфатическими узлами.

В период обострения РОЭ ускоренная, увеличено количество лейкоцитов со сдвигом влево. В стадии ремиссии бывает лимфоцитоз.

Рентгенологически выявляются деформация слепой кишки и дистальной части подвздошной кишки, пятнистость рельефа (при изъязвлениях) и зубчатость контуров, нарушение рельефа слизистой оболочки в области заслонки подвздошно-слепой кишки. При распространенном перивисцерите видны горизонтальные уровни, нарушения моторики кишечника — ускорение или замедление (дистония) заполнения петель кишок. Типичным считается симптом Штирлина (Stierlin): слабое заполнение пораженного участка кишечника контрастной массой, скопление ее выше и ниже, что представляется в виде как бы дефекта заполнения (П. Д. Тернопольская).

Копрологические исследования проводятся на наличие бацилл Коха. Однако отсутствие последних не исключает туберкулеза.

Туберкулиновые пробы имеют диагностическое значение, но могут быть отрицательными при сильном истощении больного.

Дифференцировать приходится с хроническим аппендицитом, регионарным илеитом, инфекционным колитом, опухолями и актиномикозом слепой кишки.

Актиномикоз кишечника

Актиномикоз кишечника, как правило, встречается у взрослых, но может начинаться в детском и подростковом возрасте. Процесс обычно локализуется в слепой кишке и в червеобразном отростке, со временем переходит на окружающие ткани и на забрюшинную клетчатку. Характерен плотный («деревянный») инфильтрат с очагами гнойного расплавления и образованием извилистых свищей, в конце концов вскрывающихся наружу, иногда сообщающихся с просветом кишки.

Дифференцировать актпномикоз кишечника приходится с туберкулезом и опухолями области слепой кишки.

Распознавать помогают иммунодиагностическая реакция с актинолизатом и серологическая реакция связывания комплемента. Диагноз полностью подтверждает нахождение друз актиномнцета в гное из свищей (Е. Шахбазян).

Воспалительные процессы в окружности заднего прохода

Трещины заднего прохода у детей возникают нередко от твердого стула, расчесов (при острицах), от травматизации при клизме, при неосторожном ректальном измерении температуры, при бужировании. При осмотре они видны вначале как линейные, радиарно располагающиеся разрывы кожи, чаще сзади, со временем превращающиеся в более широкие раны с воспаленными краями и гнойным дном.



Исследование пальцем и дефекация весьма болезненны. При этом возникает рефлекторный опазм сфинктера.

Боязнь болезненной дефекании вызывает задержку стула, создается порочный круг, поскольку твердый стул не дает зажить трещинам, при дефекации трещины расширяются и загрязняются.

Проктит у детей иногда сопровождает колит, инфекционного (дизентерия и др.) и неспецифического, алиментарного, застойного или токсического характера. Он может протекать остро, подостро и хронически.

При осмотре обычно видны также экскориации заднего прохода, легко кровоточащие и весьма чувствительные.

Если дети уже умеют выражать свои ощущения, то они жалуются на боли («жжение») и чувство инородного тела в прямой кишке. Позывы  к  дефекации  частые, но при этом выделяется немного кала с примесью слизи и крови.

Ректоскопией (под наркозом) выявляются резкий отек и гиперемия слизистой оболочки, иногда мелкие язвы и геморрагии, слизь и слизисто-гнойные пленки.

Парапроктит чаще встречается у взрослых, но наблюдается также у детей. Воспаление клетчатки, окружающей задний проход и прямую кишку, может начинаться со стороны кожи около заднего прохода («внекишечный парапроктит»).

Возникновению воспаления способствуют трещины заднего прохода, геморрой, запор и понос, недостаточное соблюдение правил гигиены.

По локализации различают подкожный, седалищно-прямокишечный (ишио-ректальный), тазо-лрямокишечный (пельвео-ректальный), позади-прямокишечный (ретро-ректальный) парапроктит, односторонний, двусторонний или подковообразный (А. Н. Рыжих).

Заболевание начинается остро, с болями в области заднего прохода, усиливающимися при дефекации. Повышается температура, отмечаются ускоренная РОЭ, лейкоцитоз.

Местно появляется воспалительный инфильтрат, плотный и болезненный. Процесс протекает чаще с образованием абсцесса, реже по типу флегмоны (А. Н. Рыжих). Под плотной и толстой кожей ягодичной области флюктуация выявляется поздно. При глубоком расположении парапроктита он обнаруживается пальцевым исследованием как болезненное уплотнение. При сидении и лежании на соответствующей стороне ощущаются боли.

Парапроктит склонен рецидивировать. Дифференцировать приходится иногда от тазового перитифлита: последний располагается внутри таза, в глубине, парапроктпт — около заднего прохода.

Свищи в области заднего прохода у детей наблюдаются значительно реже, чем у взрослых, и появляются в результате параанального и пери-проктического воспаления. Чаще встречаются неполные свищи, слепой ход которых открывается наружу или в просвет кишки.

В большинстве случаев свищевой ход идет под слизистой оболочкой внутри сфинктера, реже — вне его.

Отверстие наружного свища обнаруживается при осмотре области заднего прохода. При надавливании введенным в задний проход пальцем через свищ выделяется слизистое или гнойное отделяемое.

Внутренние свищи обнаруживают при длительном периодическом появлении слизи и гноя через задний проход при дефекации. Эти свищи выявляются ректоскопией, в основном с помощью ректальных зеркал. Уточнить ход и размеры свища помогают зондирование и фистулография (сергозином, йодолиполом). Полный свищ от неполного позволяет отличить наличие или отсутствие в выделениях содержимого прямой кишки. Диагноз подтверждается введением краски (метиленовой синей, бриллиантовой зелени и др.) в свищевой ход.

Геморрой обычно встречается у взрослых, однако в результате хронических запоров уже в детстве под кожей в области заднего прохода появляются расширенные узлы наружного геморроидального сплетения. К ним со временем присоединяется расширение вен внутреннего геморроидального сплетения под слизистой оболочкой прямой кишки. В результате хроничеркого раздражения последняя в состоянии хронического воспаления утолщена и гиперемирована.

С присоединением тромбофлебита появляется отек, узлы становятся плотными, болезненными. Опорожнение кишечника затрудняется из-за болезненности.

Обычные симптомы: боль, выпячивание синеватых плотных узлов, кровотечение.

Диагноз не представляет трудностей. Наружные геморроидальные узлы распознаются осмотром, внутренние — пальцевым обследованием, в случае надобности дополняемым ректоскопией с применением ректальных зеркал. В случае сомнения появление геморроидальных узлов можно вызвать, если посадить ребенка на горшок, в который налита теплая вода, и заставить ребенка «тужиться».

Зуд в области заднего прохода не является самостоятельным заболеванием, оно возникает в результате недостаточной опрятности (после дефекации), иногда от раздражения грубым и грязным бельем и особенно острицами. От расчесов воспалительное состояние и зуд усиливаются, ребенок становится беспокойным, нервным.

Ночной зуд обычно вызван острицами, которые через задний проход выползают преимущественно ночью для откладывания своих яиц в складках вокруг заднего прохода.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия