Диагностика острой механической непроходимости кишечника

21 Октября в 8:44 780 0


В клиническом течении механической непроходимости у детей различают пять стадий (Н. Е. Сурин).

В первой, или начальной, стадии (в первые 6 часов заболевания) основной  симптом — боль в животе. Ребенок реагирует на нее криком, сучит ножками, не берет грудь, появляется рвота. Во второй стадии (от 6 до 12 часов после начала заболевания) боли усиливаются, рвота становится более частой, общее состояние резко ухудшается. В третьей стадии (от 12 до 24 часов после начала заболевания) преобладает общая интоксикация: общее состояние ребенка тяжелое, но он не кричит, вялый и слабый. В четвертой стадии (от 24 до 48 часов после начала заболевания) присоединяются симптомы перитонита, которые затемняют картину непроходимости.

Терминальная (пятая) стадия обычно наступает после 48 часов, характеризуется необратимыми изменениями кишечника и тяжелейшим общим состоянием.

Особенности клинической картины отдельных форм острой кишечной непроходимости выявляются в начальных стадиях заболевания, но со временем характерные черты стираются. У детей в третьей стадии (по Н. Е. Сурину), у взрослых во второй стадии (по П. Л. Сельцовскому) отличить отдельные формы трудно.

В клинической картине острой кишечной непроходимости различают две основные формы проявления: высокую и низкую непроходимость.

Высокая кишечная непроходимость начинается рано и протекает бурно. При врожденной непроходимости ребенок вскоре после рождения становится беспокойным. С первого же дня начинается рвота, частота которой, количество и вид рвотных масс зависят от локализации и характера препятствия. Если препятствие расположено выше (проксимальнее) места впадения желчного протока, то примеси желчи в рвоте не бывает.

В результате рвоты и невозможности кормления быстро наступает обезвоживание, понижается тургор тканей, глаза западают, ребенок мочится, количество мочи незначительное. Меконий при врожденной непроходимости вначале отходит небольшими порциями, затем его выделение прекращается. При приобретенной непроходимости то же отмечается в отношении стула и газов.

Вследствие переполнения и растяжения содержимым желудка и находящихся проксимальнее места препятствия петель тонкого кишечника живот вздувается в эпигастральной области (рис. 152). В первые дни видны через тонкие брюшные стенки очертания вздутых петель кишечника и волны перистальтики в них (рис. 153). По мере нарастания пареза кишечника перистальтика ослабевает и прекращается.

Определение вздутия живота (из книги Яна Нелюбовича). а -  норма; б - вздутие.
Рис. 152. Определение вздутия живота (из книги Яна Нелюбовича). а -  норма; б - вздутие.

Видимое вздутие и перистальтика кишечника при механической непроходимости
Рис. 153. Видимое вздутие и перистальтика кишечника при механической непроходимости (из книги Яна Нелюбовича). а — при непроходимости тонкого кишечника; б — при непроходимости толстого кишечника.

Если не присоединился перитонит, то живот мягкий и безболезненный. Через тонкую стенку живота удается прощупать патологические изменения: конгломерат кишечника, опухоль и т. д.

Общее состояние ребенка ухудшается вследствие усиливающейся дегидратации и нарастания нарушений содержания электролитов: уменьшается количество ионов калия и натрия, изменяются соотношения между ними, развивается гипохлоремия. Наступает сгущение крови с увеличением числа форменных элементов и повышением содержания гемоглобина.

Быстро нарастает интоксикация, нередко присоединяется аспирационная пневмония, ребенок погибает в ближайшие дни, поэтому прободение кишки не успевает развиться.



Рентгенологическим обследованием выявляются газовые пузыри, расположение и вид которых дают ценные указания относительно локализации и характера препятствия.

Низкая кишечная непроходимость проявляется позднее и протекает вначале менее бурно. При врожденной непроходимости рвота появляется не сразу после рождения, а через 2—3 суток, при приобретенной — тоже через определенное время (через несколько часов или суток в зависимости от характера причины нарушения пассажа). У новорожденных рвота не связана с кормлением.

Рвотные массы содержат примесь желчи, но со временем они принимают каловый характер; меконий, кал и газы не отходят. Беспокойство ребенка быстро нарастает, общее состояние стремительно ухудшается. Живот вздут равномерно как в верхней, так и в нижней части. После обильной рвоты его размеры несколько уменьшаются (в эпигастральной области).

Через растянутую брюшную стенку видны очертания вздутых петель кишечника, вначале с усиленными волнами перистальтики, затихающими по мере нарастания пареза кишечника. Перкуторно выявляется тимпанит, при аускультации — вначале усиленные шумы перистальтики («с переливанием»), ослабляющиеся и затухающие по мере нарастания пареза кишечника.

Пальпация живота болезненна, ребенок на нее реагирует беспокойством, плачем, отталкиванием руки врача, болевой реакцией.

Ценные указания может дать ректальное бимануальное исследование. Выявляется колбасовидная подвижная переполненная и растянутая подвздошная или толстая кишка, иногда сдавливающее новообразование. Конечный отдел кишечника и ампула прямой кишки пустые, за пальцем отходит лишь слизь в небольшом количестве.
Уточнить диагноз помогают данные рентгенологического обследования.

Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости обычно осуществляется с помощью обзорного исследования, без введения контрастного вещества. При непроходимости кишечника в петлях кишечника над местом непроходимости скапливаются газы и жидкость. Если ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря в петле раздутой кишки, то это так называемый спмптом, или чаша, Клойбера. Когда петля тонкой кппгкп содержит больше газа, чем жидкости, то виден симптом арки. Они появляются через 2—4 часа после начала непроходимости.

Следствием непроходимости тонкого кишечника является полное отсутствие или незначительное количество газа в толстой кишке.

При высокой непроходимости в желудке и в двенадцатиперстной кишке впдны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, выше п больше слева — в желудке, ниже и в середине — в растянутой двенадцатиперстной кишке. Разница расположения уровней как в передне-задней, так и в боковой проекции. В дистальных отделах кишечника при полной врожденной непроходимости газа не бывает, при частичной — впдны небольшие и немногочисленные пузыри газа.

При низкой кишечной непроходимости рентгенологически выявляются раздутые петлп кишечника с газовыми пузырями разного размера и количества и с уровнями в них. Прп непроходимости подвздошной кишки пузыри широкие, располагаются поперечно, а при локализации препятствия в толстой кишке пузыри множественные, неравномерные, с горизонтальными уровнями.

При ущемлении или завороте тонкого кпшечника заполненные жидкостью петли кишки дают опухолевидную тень с полициклическим контуром.

Рентгенологически можно выявить смещение желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников, наступившее в результате давления переполненных петель кпшечника.

Исследование латероскопией позволяет определить место фиксации кишечных петель при перегибах, ущемлении, завороте, узлообразований (Н. К. Симагина).

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия