Диагностика острого аппендицита у детей

19 Октября в 20:56 1492 0


Острый аппендицит у детей имеет ряд отличий, его диагностика более трудна, течение более быстрое и тяжелое.

Характерна триада: боль в животе, рвота и небольшое вначале повышение температуры.

Боли носят более диффузный характер, чем у взрослых, особенно у детей раннего возраста (Н. И. Красногорский).

Чем старше ребенок, тем более точно он определяет локализацию своих ощущений. Обычно ребенок внезапно начинает жаловаться на боль в животе, перестает играть, ложится на правый бок, принимает согнутое положение тела и притягивает ноги к животу.

Исключительное значение имеет фазность течения и болей при остром аппендиците (В. П. Вознесенский).

В соответствии с нервно-сосудистой теорией Ricker (1926) и А. В. Русакова (1951) вначале возникает стадия функциональных изменений. Последние могут пройти, но могут и прогрессировать.

В начальной фазе, при катаральной, флегмонозной, флегмонозно-язвенной и язвенной формах аппендицита, наблюдается как местная боль, так и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.

Во второй фазе, как при первичной гангренозной форме, вызванной спазмами сосудов и стазом, так и при вторичной гангренозной форме, обусловленной тромбозом сосудов стенки отростка, появляются очаги некроза и омертвение стенки отростка. Чувствительные нервные волокна и рецепторы гибнут: исчезают как боли, так и защитное напряжение мышц. Мнимое благополучие может ввести в заблуждение врача, если он видит ребенка впервые или осматривает его только один раз.

В третьей фазе, при угрозе перфорации или наступлении ее, появляется местное воспаление брюшины, которое сигнализирует о катастрофе резкими болями и сильным защитным напряжением мышц.

В четвертой фазе с наступлением разлитого перитонита и токсемии ослабляются и выключаются болевые раздражения, исходящие из пораженной зоны. Ребенок гибнет в состоянии пониженной чувствительности.

Тошнота и рвота являются обычными начальными симптомами, однако обильная и многократная рвота не характерна и скорее говорит о другом заболевании. Прп аппендиците она усиливается с наступлением перфорации и началом перитонита.

Температура в начале острого аппендицита нормальная или субфебрильная, повышается при прогрессировании процесса и при перфорации червеобразного отростка. Высокая температура с самого начала заболевания заставляет искать другую причину.

Исследование ребенка начинают с ознакомления с его поведением и осмотра. Ребенок с острым аппендицитом обычно спокойно лежит, чаще на правом боку, с согнутыми ногами. Однако иногда дети сами приходят в больницу, даже с прободением отростка, жалуются только на небольшие боли в животе.

Отмечается очередность появления отдельных симптомов (Murphy): сначала боли в надчревной области или около пупка, затем тошнота и рвота, местная болезненность при пальпации, повышение температуры и развитие лейкоцитоза.

Правильное определение местной болезненности и напряжения мышц возможно только при совершенно спокойном поведении ребенка.

В первую очередь появляется защитное напряжение мышц (defense musculaire), не исчезающее во время сна. В бодрствующем состоянии ребенка необходимо сначала успокоить, завоевать у него полное доверие.

Ребенка укладывают на спину, со слегка согнутыми нижними конечностями и предлагают ему глубоко дышать с удлиненным выдохом через рот. Как дышать — лучше всего показывает сам обследующий врач. Он садится справа, кладет обе руки всей ладонью на заведомо здоровые симметричные участки живота. Руки врача должны быть сухими и теплыми, на пальцах не должно быть острых ногтей и колец. Боязливых или стесняющихся детей рекомендуется исследовать под одеялом, над рубашкой.

Вначале руки врача не должны оказывать никакого давления, свободно следуя за дыхательными движениями брюшных стенок. Надо осторожно проверить податливость стенок сначала наверху, затем ниже, на левой стороне и, наконец, в правой подвздошной области.

Весьма характерен и доказателен симптом отталкивания ребенком руки врача; ребенок бережет чувствительное место в животе и отталкивает руку врача от него.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки в раннем детском возрасте не так четко проявляется, как у взрослых и у детей старшего возраста. Его не следует смешивать с ответным напряжением на слишком сильную для ребенка пальпацию, а также произвольным напряжением (особенно у детей, боящихся щекотки).

Во вторую очередь определяется пальпацией местная болезненность (табл. 16).

Таблица 16. Симптомы острого аппендицита и некоторых других заболеваний (несколько изменено по Goldhahn и Jorns)
Симптомы острого аппендицита и некоторых других заболеваний (несколько изменено по Goldhahn и Jorns)

Положение ребенка при исследовании такое же. Начинают легкой пальпацией, затем переходят на более глубокую пальпацию, тоже с заведомо здоровых участков; последним проверяют предполагаемое место заболевания (рис. 140).



При этом необходимо внимательно следить за выражением лица ребенка: не появляется ли гримаса боли, рефлекторное расширение зрачков от боли. Следует учесть, что дети, особенно старшего возраста, из-за боязни перед врачом и операцией стараются диссимулировать боль: часто не только не говорят о ней, но и даже упорно отрицают ее.

Сознательным напряжением мышц живота они препятствуют правильному определению местной болезненностп. В таком случае рекомендуется во время спокойной беседы, держа руки на животе, неожиданно для ребенка внезапно, но осторожно нажать на правую подвздошную область. При наличии острого воспаления ребенку не удается диссимулировать боль.

Весьма относительное значение имеет выявление отдельных болезненных точек (Мак Бурнея, Ланца, Кюммеля, симптомы Ситковского, Мак Феддена, Окснера, Мари — Штернберга, Клейна и др.).

Следует учитывать боль не в отдельных точках, а в областях живота, наблюдая за реакцией ребенка на пальпацию.

Болезненность при быстром отнятии надавливающих пальцев, т. е. симптом Щеткина — Блюмберга (при внезапном расслаблении брюшной стенки), в начале острого аппендицита у детей неясно выражена, особенно в младшем возрасте, что объясняется биологическими свойствами брюшины (М. И. Кокочашвили).

Осмотр зева и ротовой полости выявляет сухой, обложенный язык в зависимости от тяжести состояния, рвоты, развития перитонита.

Перистальтика в большинстве случаев ослаблена, что выражается запором. Однако у детей раннего возраста часто отмечается жидкий и более частый стул. То же наблюдается при локализации воспаления вблизи прямой кишки в стадии развития воспалительного инфильтрата и абсцесса, т. е. через несколько суток после начала заболевания.

Перкуторный звук над слепой кишкой более высокий вследствие накопления в ней газов. Болезненность при перкуссии свидетельствует о переходе воспалительного процесса на пристеночную брюшину.

При аускультации вначале перистальтических звуков может быть несколько больше обычного, однако вскоре наступает их ослабление вследствие наступившего пареза.

Исследование через прямую кишку проводят последним, поскольку оно неприятно для ребенка (рис. 141, 142).

Правильное введение пальца в задний проход (схема по Bailey).
Рис. 141. Правильное введение пальца в задний проход (схема по Bailey).

Неправильное введение пальца в задний проход (схема по Bailey).
Рис. 142. Неправильное введение пальца в задний проход (схема по Bailey).

Последовательно проверяют пузырно-прямокишечное углубление, полость Дугласа н полость таза, сначала слева, затем справа.

При остром аппендиците уже в первые часы выявляется болезненность брюшины справа, позднее — инфильтрат или абсцесс.

Температура тела повышается постепенно. В прямой кишке прп остром аппендиците она выше приблизительно на 0,5°.

Пульс с самого начала заболевания заметно учащен, несмотря на небольшую температуру.

При прободении и ухудшении общего состояния отмечается расхождение между температурой и пульсом («ножницы»).

Другим симптомом острого аппендицита является отставание правой стороны брюшной стенкп при дыхании, ослабление здесь рефлекса брюшной стенки.

Острый аппендицит всегда сопровождается лейкоцитозом. Число лейкоцитов до некоторой степени указывает на интенсивность процесса: 9000—12 000 прп катаральной и язвенной форме, 12 000— 14 000 при эмпиеме отростка или пери-тифлитическом абсцессе, 15 000—20 000 при прободном перитоните (Grob, Martin). Процент полинуклеаров достигает 85—95 (Gross, Martin).

Лейкоцитоз может отсутствовать непосредственно после   прободения   (в результате    токсического  воздействия), а также при разлитом перитоните с токсикозом. В таких случаях обнаруживаются сдвиг влево и токсические изменения клеток. Кроме того, количество лейкоцитов не повышается при рубцово измененном отростке и при одновременной вирусной инфекции (Grob). Исследование мочи весьма важно для исключения инфекции мочевых путей. Однако при расположении очага воспаления в непосредственной близости от пузыря или от мочеточника в моче несколько увеличено число лейкоцитов и эритроцитов.

Присутствие ацетона и кетоновых тел в моче бывает довольно часто, особенно после повторной рвоты.

Рентгенологическое обследование весьма ценно при дифференцировании острого аппендицита и пневмонии.

Наличие свободного газа в брюшной полости говорит о наступившей перфорации.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия