Диагностика опухоли забрюшинного пространства

21 Октября в 22:11 1538 0


В забрюшинном пространстве встречается ряд опухолей с одинаковыми или сходными клиническими проявлениями. Они исходят из почек, надпочечников, поджелудочной железы, лимфатических узлов и, симпатической нервной системы. По частоте и практической значимости это в первую очередь злокачественные эмбриомы почки и невробластомы.

Дифференцировать забрюшинные опухоли от внутрибрюшинных нелегко, поскольку забрюшинные опухоли растут в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в сторону брюшной полости, почти одинаково с внутрибрюшинными опухолями оказывают давление на органы брюшной полости и влияют на их функцию.

Забрюшинные опухоли мало смещаемы при пальпации, особенно злокачественные; массы последних при пальпации  плотные, твердые.

Рентгенологическое исследование с контрастированием и раздуванием кишечника, пневмоперитонеумом, пневмореном, дневлюретроперитонеумом дает представление о расположении опухоли, смещении соседних внутренностей, включениях опухоли.

Экскреторная пиелография позволяет судить о состоянии почек и мочевыводящих путей. В случае надобности исследование дополняет ретроградная пиелография.

Рентгенологически проверяются грудная клетка и скелет на наличие метастазов (по данным Snyder, у 58% больных).

Лабораторные исследования дают ценные указания в отношении изменений крови и мочи.

Диагностическое значение имеют туберкулиновые пробы и реакции на эхинококк: реакция анафилаксии и отклонения компонента.

Опухоли почек у детей приблизительно столь же часты, как и все прочие опухоли брюшной полости вместе взятые (Melicow, Uson).

Злокачественная эмбриома почки — самая частая забрюшинная опухоль, на ее долю приходится около 20—25% случаев всех опухолей у детей (С. Д. Терновский, К. А. Москачева, Г. В. Чистович).

Дизонтогенетический характер данной опухоли проявляется также в раннем возникновении ее, чаще в первые четыре года жизни, в 90% случаев — в возрасте до 5 лет. Опухоль встречалась у новорожденных и даже плодов (Klapproth).

Клиническая картина характеризуется триадой симптомов: опухолью, болями в животе и гематурией.

В связи с опухолью обращаются к врачу впервые в 80—90% случаев. Нередко ее выявляет врач при исследовании живота ребенка по другому поводу. Это объясняется бессимптомным течением заболевания вначале («немая опухоль»). Опухоль замечают поздно, обычно при раздевании или купании ребенка.

При пальпации в верхних отделах живота, справа или слева прощупывается округлая, хорошо ограниченная безболезненная опухоль, уходящая в глубину. Типичны отсутствие смещения при дыхании, плотная резистентность в поясничной области и выпуклое выпячивание вбок. Слева новообразование приходится дифференцировать от опухоли селезенки. В отличие от последней опухоль почки, как и все забрюшинные опухоли, частично перекрывается петлями кишок, наполненными газами, и не прилегает непосредственно к реберной дуге, что распознается перкуторно и рентгенологически.

Боль долгое время может отсутствовать. Маленькие дети ее не в состоянии локализовать. Вначале боль незначительная, появляется в результате давления на толстый кишечник, двенадцатиперстную кишку, соседние органы. После ушибов область опухоли становится болезненной, ее размеры могут увеличиваться за счет субсерозной гематомы. В таких случаях повышается температура. Высокая температура сопровождает также распад опухоли и является плохим прогностическим признаком (С. Д. Терновский).

Гематурия в течение длительного периода не наступает, отмечается в 5—7% (Г. В. Чистович), 11—18% (С. Д. Терновский, А. И. Маянц), 20% случаев (Meissner). Ее появление, иногда сопровождающееся почечной коликой, означает прорыв капсулы опухоли и сообщение с мочевыводящими путями.

Микрогематурию нередко просматривают, поскольку в моче обнаруживается только небольшое количество эритроцитов, обычно сопровождающееся отдельными лейкоцитами и незначительной альбуминурией (К. А. Москачева).

Общее состояние детей долго остается удовлетворительным. В запущенных случаях отмечаются бледность, пониженное питание, увеличенный в размерах асимметричный живот с истонченной кожей над ним и выраженной сетью расширенных подкожных вен — «голова медузы» (А. Е. Звягинцев).



Симптомы со стороны мочевыводящих путей выражаются в учащении мочеиспускания, дизурии и альбуминурии. Функция почки долго почти не нарушается, остаточный азот остается в пределах нормы.

У большинства больных повышается артериальное давление, что, возможно, связано со сдавлением сосудов почки или всасыванием токсических продуктов опухоли (Grob).

Давлением опухоли на внутрибрюшинные органы и на диафрагму объясняются тошнота и рвота, запор или понос, иногда явления частичной непроходимости кпшечника.

Метастазы наступают рано, распространяются гематогенным путем, сначала в легкие, затем в печень и кости. У 20—50% детей они уже имеются ко времени постановки диагноза. Collins в своих наблюдениях только у 25% детей не нашел метастазов при постановке диагноза.

При операции и оценке прогноза следует учитывать местное прорастание опухоли.

Подтверждают и уточняют диагноз данные рентгенологического обследования (К. А. Москачева, А. Е. Звягинцев). На обзорной рентгенограмме видно гомогенное затемнение и смещение кишечника. Введение воздуха в прямую кишку выявляет опухоль сзади, внутрибрюшинно.

Внутривенная пиелография показывает выделение контрастного вещества, позволяет судить о функции почек.
На стороне опухоли лоханка изменена сдавлением и прорастанием опухоли. Мочеточник обычно смещен в сторону позвоночника (К. А. Москачева, А. В. Маянц).

С целью уточнения диагноза иногда более целесообразно применять восходящую пиелографию, пневморен или пневморетроперитонеум (рис. 186-188).

Остановка контрастного вещества у опухоли Вильмса левой почки при восходящей пиелографии у мальчика 12 лет.
Рис. 186. Остановка контрастного вещества у опухоли Вильмса левой почки при восходящей пиелографии у мальчика 12 лет.

Пневмоперитонеум у мальчика 10 лет с опухолью Вильмса левой почки.
Рис. 187. Пневмоперитонеум у мальчика 10 лет с опухолью Вильмса левой почки.

Пневморетроперитонеум и экскреторная урография у мальчика 5 лет с левосторонней опухолью Вильмса.
Рис. 188. Пневморетроперитонеум и экскреторная урография у мальчика 5 лет с левосторонней опухолью Вильмса.

Особенно важна рентгенологическая проверка на наличие или отсутствие метастазов в легких. От этого зависит как тактика лечения, так и прогноз.

Из лабораторных исследований следует произвести полный анализ крови, определение РОЭ, анализ мочи, особенно с целью выявления микрогематурии, определение остаточного азота, пробу Зимницкого.

Пункционная биопсия не рекомендуется из-за возможного кровотечения, недостаточности полученного материала (обманчивый ответ!) и риска местного обсеменения. Оперативное вмешательство уточняет диагноз и является основным звеном комплексного лечения.

Дифференцировать злокачественные опухоли почек приходится от других опухолей почки и забрюшинного пространства.

Кисты почек у детей встречаются нередко.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия