Диагностика мекониальной непроходимости и мекониального перитонита

19 Октября в 19:36 1093 0


Клинические проявления зависят от степени мукоза или муковисцидоза и кистозного фиброза поджелудочной железы.

Различают четыре основные клинические формы болезни: мекониальную непроходимость, форму с преобладанием расстройств пищеварения в виде хронического поноса, форму с преобладанием симптомов со стороны дыхательных органов и абортивную форму (рис. 127).

Схема муковисцидоза (по Fanconi и Wallgren).
Рис. 127. Схема муковисцидоза (по Fanconi и Wallgren).

У многих детей с менее выраженными изменениями не наблюдается каких-либо нарушений пассажа желудочно-кишечного тракта. Обычно к нормальному меконию примешаны комочки измененного мекония, более вязкого, тестообразного и плотного.

В более выраженных случаях меконий сгущается, задерживается в подвздошной кишке и вызывает непроходимость (рис. 128).

Схема мекониальной непроходимости (по Santulli)
Рис. 128. Схема мекониальной непроходимости (по Santulli). 1 — суженная пустая восходящая ободочная кишка; 2 — конечная часть подвздошной кишки заполненная твердыми сгустками мекония; 3 — расширенный и гипертрофированный участок средней части подвздошной кишки, переполненный густым, тягучим и липким меконием; 4 — проксимальная (оральная) часть подвздошной кишки.

Частота заболевания: 1 случай на 1000 родившихся живыми (Di Sant Agnese, Vidaurreta) и 3% из числа всех умерших детей, подвергшихся секции (Andersen). Отмечено заболевание в отдельных семьях с рецессивной наследственностью (Bodian, К. Г. Шефер). Поэтому уже анамнез семьи с уточнением судьбы их новорожденных дает указания для диагностики.

Диагноз основывается в первую очередь на трех основных симптомах: рвоте, вздутии живота и отсутствии отхождения мекония.

Рвоты при первых кормлениях новорожденного может и не быть; чаще она начинается на исходе первых или вторых суток после рождения, быстро усиливается, к рвотным массам примешивается желчь, в связи с чем они становятся темно-зелеными. Одновременно отмечается вздутие живота, особенно верхних отделов. В отличие от высокой непроходимости кишечника вздутие распространяется на боковые отделы средней части живота.

Появляется усиленная перистальтика, заметная под тонкой и напряженной брюшной стенкой, усиливается венозная сеть под кожей вздутого живота.

При перкуссии тимпанический звук над верхними отделами живота, притупление над нижними отделами и справа (Grob).

Брюшная стенка несколько напряжена, но поддается пальпации; нередко удается прощупать плотные или тестообразные массы мекония.

Самым характерным признаком является задержка отхождения мекония при ненарушенной проходимости заднего прохода и прямой кишки. Обычно после клизмы, иногда самостоятельно, отходит пробка тягучей беловатой слизи, но не меконий.

При ректальном исследовании выявляются узкие задний проход и прямая кишка, что может привести к ошибочному диагнозу врожденного сужения их.

Из дополнительных признаков следует отметить вязкий и клейкий (вискозный) характер отделяемого носоглотки.

На муковисцидоз указывает также затрудненное дыхание; вязкий секрет трудно отсосать из трахеи и бронхов.

Общее состояние новорожденных быстро ухудшается вследствие экспкоза и кишечной непроходимости.

Диагноз подтверждает рентгенологическое исследование.

При этом отмечаются неравномерно наполненные газами петли кишечника в верхних и средних отделах вздутого живота.

Неравномерность вздутия петель кишечника отличает мекониальную непроходимость от других видов кишечной непроходимости новорожденных (Gross).

Почти всегда отсутствует появление уровней в кишечнике, характерное для других видов кишечной непроходимости. Это объясняется вязким характером мекония (Grob).

Другим отличием является крапчатый и зернистый вид сгущенного мекония в местах его скопления. Пузырчатый вид на рентгенограммах объясняют смесью воздуха со сгущенным меконием (Neuhauser), что придает ему пенистый вид (Grob).



Исследование с помощью введенной через рот контрастной взвеси не рекомендуется. Уместно введение контрастного вещества в виде клизмы, что позволяет дифференцировать мекониальную непроходимость с атрезией и врожденным стенозом толстой кишки, с врожденным мегаколоном (II типом по Bodian), а также с нарушениями поворота кишечника.

Определение электролитов в поте выявляет уровень хлоридов и натрия выше 60 мэкв на 1 л.

При дуоденальном зондировании удается получить небольшое количество тягучей жидкости, в которой весьма мало или даже совсем не определяются ферменты поджелудочной железы: трипсин, липаза, амилаза.

Меконий для исследования (по Фарберу, на трипспн, на протеины и т. д.) можно получить только при операции.
Чаще всего мекониальную непроходимость приходится дифференцировать с обычной задержкой («блокадой») мекония. Ясность вносит ректальное исследование зондом соответствующего размера или клизма. Накопление вязкого мекония может сопровождаться разными осложнениями (рис. 129).

Схемы осложнений при мекониальной непроходимости (по Santulli).
Рис. 129. Схемы осложнений при мекониальной непроходимости (по Santulli).

Заворот вызывает характерную для него картину (см. ниже). Псевдокиста представляет собой накопление мекония и сопровождается картиной кишечной непроходимости. На рентгенограмме видна обширная тень, занимающая соответствующую часть брюшной полости. Характерные тенн (пятна) обызвествлений указывают на наличие мекониальной псевдокисты.

Мекониальный перитонит встречается в виде осумкованного и разлитого процесса. Осумкованный мекониальный перитонит менее знаком.

У новорожденных наступает сильное увеличение живота, брюшная стенка выступает вперед и в обе стороны, она растянутая, блестящая, с рисунком расширенных подкожных вен.

Перкуторный звук над вздутой верхней частью живота (в положении лежа на спине) тимпанический, притуплённый над нижней и боковыми частями. При повороте тела тимпанит перемещается и локализуется над вышерасположенной частью живота.

Дыхание поверхностное и учащенное вследствие высокого стояния диафрагмы; отмечается цианоз.

Рентгенологическое исследование в вертикальном положении обнаруживает в верхней части брюшной полости большой газовый пузырь над уровнем жидкости, проходящим через весь поперечник брюшной полости. Жидкость и ее уровень меняются при изменении положении тела. Создается картина большой кисты, отодвигающей в сторону петли кишечника. По краям «кисты» местами заметны отложения извести в виде нерегулярных полосатых или зернистых теней.

В отличие от других видов перитонитов у новорожденных острые воспалительные явления менее выражены.

Отсутствует серповидное просветление от проникшего между печенью и диафрагмой  газа (воздуха).

Мекониальный перитонит возникает в результате внутриутробной перфорации кишечника плода. Меконий, попавший в брюшную полость, вызывает диффузное воспаление брюшины, сначала асептическое, относительно менее грозное. После рождения вскоре присоединяется пневмоперитонеум и разлитой гнойный перитонит, быстро приводящий к гибели ребенка.

Диагноз основывается на симптомах мекониальной непроходимости и острого перитонита.

Вначале преобладают симптомы мекониальной непроходимости: меконий не отходит, его нет и в прямой кишке (при ректальном исследовании). Состояние ребенка быстро ухудшается. Рвота усиливается, становится желчной, упорной. Живот сильно вздут, с расширенными подкожными венами. При перкуссии живота прослушивается тимпанический звук.

Рентгенологическое исследование обнаруживает местный или общий пневмоперитонеум, расширенные петли кишок и уровни с пузырьками газа. Характерными считаются тени кальцификатов.

Постановка диагноза является показанием к немедленной операции.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия