Диагностика хирургических заболеваний селезенки

21 Октября в 19:26 850 0


Аномалии развития и положения селезенки практически не являются предметом хирургического лечения, однако их следует учесть при заболеваниях и повреждениях этого органа.

Крайне редко врожденное отсутствие селезенки — агенезия или алиения (аспления), редко также недоразвитие — гипоплазия или микроспления. Нередко встречается дольчатая селезенкa (lien lobatus) за счет борозд разной глубины и разной протяженности; дольчатость по мере роста ребенка уменьшается.

Относительно чаще встречаются одиночные или множественные добавочные селезенки — экстралиенальные и интралиенальные (splenoma succenturiatum) (Н. Ф. Мельников-Разведенков). Наряду с основной селезенкой они могут участвовать в патологических процессах; после удаления селезенки они могут не только компенсаторно регенерировать, но и ликвидировать или снизить эффект спленэктомии.

Смещение (эктопия, дистопия) селезенки отмечается при врожденной диафрагмальной грыже, разрыве диафрагмы, а также без особой причины. При этом селезенка весьма подвижна — это так называемая блуждающая селезенка: в брюшной полости прощупывается подвижная «опухоль» с характерной для селезенки формой и вырезками на переднем крае. Блуждающую селезенку приходится дифференцировать от блуждающей левой почки, для чего иногда требуются раздувание кишечника, пиелография и лиенография. Субъективные жалобы выражаются болями и диспепсическими явлениями вследствие подтягивания желудка сосудами селезенки или давления на него.

Серьезным осложнением является перекрут ножки селезенки с нарушением кровообращения. У детей это встречается редко. Остро наступающий перекрут сопровождается болями в левом подреберье с картиной «острого живота», требующего лапаротомии.

Острые заболевания селезенки в большинстве случаев являются не первичными, а вторичными ее поражениями. Это объясняется большой ролью селезенки как депо и фильтра крови, места образования антител и ее участием в обновлении эритроцитов (их гемолизе — эритролизе, эритрофагии и эритропоэзе).

Распознавание патофизиологических процессов имеет особое значение при определении показаний к операции и решении срока производства вмешательства. Практически различают fpu основные группы в соответствии с ведущими симптомами: увеличением ее, влиянием на кроветворную систему и воздействием на давление в системе воротной вены.

Селезенка становится доступной пальпации согласно данным авторов, при троекратном увеличении ее объема (рис. 167).

Пальпация области селезенки и левой почки в положении ребенка на спине.
Рис. 167. Пальпация области селезенки и левой почки в положении ребенка на спине.

При дифференцировании увеличенной селезенки от опухоли левой почки следует отметить два отличия: 1) увеличенная селезенка продолжается и уходит под левую реберную дугу, что редко отмечается при опухоли почки; 2) увеличенная селезенка прилегает к передней брюшной стенке в отличие от опухолей почек и забрюшинного пространства. При последних между опухолью п передней брюшной стенкой проникают петли кпшечника, наполненные газом, что можно выявить при перкуссии и пальпации.

Рентгенологическое исследование с дачей контрастного вещества при большой опухоли выявляет перемещение желудка вправо, тонкого кпшечника и поперечноободочной кишки направо и вниз (каудально).

Дополнительную ясность вносят производимые по показаниям пункция грудины, биопсия увеличенных лимфатических узлов, спленопортография.

Селезенка бывает увеличенной при опухолях ее: лимфангиоме, гемангиоме, кистах, редко вследствие метастазов опухолей. Увеличение селезенки наступает при ряде инфекционных заболеваний. Описаны единичные наблюдения абсцесса селезенки. При инфекционном мононуклеозе увеличение ее может сохраняться длительное время после болезни. Селезенка увеличена при малярии и других заболеваниях, вызванных плазмодиями. Острые формы милиарного туберкулеза, особенно у детей грудного возраста, также сопровождаются увеличением селезенки. В первые два месяца жизни селезенка увеличена только при врожденном эритробластозе, сепсисе и врожденном сифилисе.

Дифференцировать позволяют симптомы основного заболевания. Оперативное вмешательство в этих случаях не показано.

Увеличением селезенки сопровождаются некоторые ретикуло-эндотелиозы.



Лейкемические формы проявляются как истинный моноцитарный (гистиоцитарный) лейкоз. Острые формы ретикулеза не отличаются от острых форм других лейкозов (И. Л. Фаерман).

Нелейкемические формы делят на два вида, при которых клетки ретикулоэндотелия поглощают продукты обмена веществ, особенна липоидного, и на бластоматозные ретикулоэндотелиозы (И. А. Кассирский). К числу последних относят лимфогранулематоз. Отмечена спленомегалическая форма его с локализацией главным образом в селезенке.

Церазиновый ретикулоэндотелиоз тоже сопровождается увеличением селезенки. Это так называемая болезнь Гоше  (Gaucher, 1882).

Описана липоидно-клеточная спленомегалия (болезнь Пика-Нимана), при которой нарушен липоидный обмен.

Поражаются и увеличиваются печень и селезенка. При распространенном ретикулоксантоматозе (болезнь Хан да — Христиана — Шюллера) в основном страдают кости, но селезенка тоже увеличена.

Удаление селезенки при данных заболеваниях не приносит пользы.

При ряде болезней крови и кроветворных органов селезенка тоже заметно увеличена.

К числу таких заболеваний относится врожденная так называемая семейная гемолитическая анемия (сфероцитарная анемия). При этом заболевании характерна триада симптомов: анемия, желтуха и увеличение селезенки. Заболевание протекает хронически, периоды длительного благополучия чередуются с кризами, т. е. гемолитическими приступами, во время которых появляются боли в животе, бледность, желтуха, повышается температура, отмечается общая слабость.

Нарушение кроветворения проявляется тяжелыми изменениями эритроцитов: их форма необычная, шарообразная (сфероцитоз), размеры нередко уменьшены (микросфероцитоз), осмотическая резистентность понижена (гемолиз наступает при 0,5—0,7% растворе поваренной солп вместо 0,46% в норме), продолжительность их жизни укорочена до 14—20 суток вместо 120 суток в норме. В периферической крови появляются ретикулоциты. Лейкоциты и тромбоциты остаются неизмененными.

Удаление селезенки показано при средних и тяжелых формах.

При всех приобретенных гемолитических анемиях, сопровождающихся желтухой, увеличение селезенки наблюдается параллельно со степенью гемолиза в результате повышенного разрушения эритроцитов и возникновения очагов экстрамедуллярного кроветворения (Л. Саломонсен). Показания к удалению селезенки зависят от характера и течения заболевания. Их определяет гематолог.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, идиопатическая, или эссенциальная, тромбопения, или тромбоцитопения) протекает хронически. В соответствии с колебаниями количества тромбоцитов периоды кровотечений чередуются с периодами благополучия (скрытые периоды заболевания), тромбоциты незрелые, полиморфные, нередко размер их увеличен. В костном мозге имеются незрелые мегакариоциты, неспособные к образованию пластинок.

Заболевание проявляется как петехии и кровоподтеки кожи и слизистых оболочек, отмечаются кровотечения из носа, кишечника, почек, половых органов. Показано удаление селезенки, после чего состояние быстро улучшается (рис. 168).

Схема показаний для спленэктомии (по Meissner).
Рис. 168. Схема показаний для спленэктомии (по Meissner).

Спленэктомия не эффективна при симптоматической тромбоцитопении, или симптоматической пурпуре, являющейся следствием инфекционных заболеваний и отравлений медикаментами. Диагноз ставится по симптомам основного заболевания.

Гиперспления (гиперспленизм) — увеличение селезенки и ее неблагоприятное, т. е. слишком сильное воздействие на форменные элементы крови и на кроветворение.

В группу первичнойгиперсплении (гиперспленизма) включают четыре заболевания: 1) тромбоцитопеническую пурпуру, возникающую в результате усиленного разрушения тромбоцитов; 2) врожденную гемолитическую анемию, обусловленную усиленным разрушением эритроцитов; 3) первичную нейтропению, являющуюся результатом усиленного разрушения нейтрофилов; 4) первичную панцитопению, возникающую вследствие уменьшения всех трех видов форменных элементов крови.

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и гематологических анализов.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия