Диагностика хирургических заболеваний селезенки. Вторичная гиперспления

21 Октября в 19:46 783 0


Вторичная гиперспления (гиперспленизм) возникает в результате увеличения селезенки и гиперактивации ее деятельности некоторыми патологическими состояниями и заболеваниями.

К их числу относятся: 1) застойная спленомегалия при портальной гипертензии, обычно сопровождающаяся нейтропенией, иногда панцитоленией; 2) ретикулоэндотелиозы, гистоплазмоз, лейкемия и др.

Вопросы о показаниях к оперативному вмешательству и о сроках его производства детский хирург решает совместно с педиатром-гематологом (см. рис. 168). Операция может быть эффективной в начале заболевания, пока не наступили склеротические (цирротические) изменения в печени и не возникла портальная гипертензия.

Застой в системе воротной вены и повышение давления в ней (портальная гипертензия) возникают при многих заболеваниях (табл. 25) и могут потребовать оперативного вмешательства.

Таблица 25. Причины повышения давления в системе воротной вены (по Meissner)
Причины повышения давления в системе воротной вены (по Meissner)

Тромбофлебит «может наступить как осложнение при пупочном сепсисе у новорожденных, при остром аппендиците  и других воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Застой и гипертензию в отдельных случаях вызывает увеличенный лимфатический узел или опухоль, расположенные в воротах печени или в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Отток крови идет по коллатералям и по анастомозам между системамп воротной и нижней полой вен. В результате повышения давления образуются расширения (varices) вен, проходящих под слизистой оболочкой в стенке желудка и в нижней части пищевода (рис. 169).

Схема мест возникновения портальной гипертензии (по Grob)
Рис. 169. Схема мест возникновения портальной гипертензии (по Grob). 1 — затруднение оттока в воротной вене; 2 — в верхней брыжеечной вене; 3 — в нижней брыжеечной вене; 4 — в селезеночной вене; 5 — в короткой желудочной вене; 6 — в желудочно-сальниковой вене; 7 — в венечной вене желудка; 8 — в печеночных венах; 9 — в венах пищевода;  10 и 11 — в венах диафрагмы.

Для застойной селезенки с портальной гипертензией характерна триада симптомов: 1) кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка; 2) вторичная спленомегалия и гиперспления с уменьшением количества форменных элементов в в крови; 3) недостаточность печени.



В прошлом это обозначалось как симптом о комплекс, или синдром, Банти, описанный им в 1884 г. как хроническое заболевание с тремя стадиями: опленомегалической (с увеличением селезенки), цирротичеокой и асцитической. В настоящее время этот синдром потерял значение как нозологическая единица. Его объясняют застоем крови в селезенке и портальной гипертензией.

Следует отметить, что у детей преобладают формы с внепеченочным блоком, поэтому у них портальная гипертензия встречается реже, чем у взрослых.

Кроме увеличения селезенки п печени, отмечаются характерные признаки застоя в воротной вене: расширенные подкожные вены (caput Medusae) около пупка, увеличение всего живота, в поздних случаях — асцит. Нередко появляются расширенные геморроидальные узлы.

Расширение вен пищевода распознается по наступившему внутреннему кровотечению или специальным рентгенологическим исследованиям с примененпем контрастной взвеси.

Для уточнения диагноза и для решения показаний к оперативному вмешательству необходима спленопортография (рис. 170).

Формы портальной гипертензии у детей (по Meissner)
Рис. 170. Формы портальной гипертензии у детей (по Meissner). а — внутрипеченочный блок, спленомегалия, обратный портальный кровоток; показан портокавальный анатомоз; б — внепеченочный блок, стеноз селезеночной вены, притоки к воротной вене свободны; необходимо удаление селезенки; в — внепеченочный блок в сторону печени от брыжеечных сосудов; необходим спленоренальный анастомоз.

Повышение давления сопровождается мощным развитием коллатерального кровотока, в основном по венечной вене желудка и по коротким венам желудка. Это ведет к появлению расширений подслизистых вен пищевода, принадлежащих к системе верхней полой вены. Кровотечение из варикозных вен проявляется как кровавая рвота, кровавый стул и коллапс от острого кровотечения. Одновременное увеличение селезенки и печени практически исключает желудочно-кишечное кровотечение от другой причины и позволяет быстро поставить диагноз. Все специальные обследования проводятся уже после затихания критической фазы.

К ним относятся: 1) выявление коллатерального оттока крови: рентгенологическое исследование вен пищевода и кардиального отдела желудка с барием, ректороманоскопия, эзофагоскопия по показаниям; 2) пункция селезенки, спленоманометрия, спленопортография; 3) гепатоманометрия, пункционная биопсия печени; 4) портоманометрия и портогепатография через пупочную вену, лапароскопия, азигография и мезентерикопортография по показаниям (В. В. Гаврюшов, В. Г. Акопян).

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия